PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN WUA-WUA
KELURAHAN MATAIWOI
Jl. Chairil Anwar, Lr. H. Lamarundu No. 1. Telp: 3196119 Kendari 93118

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini lurah mataiwoi kecamatan wua-wua kota kendari
menerangkan bahwa :

Nama : I Putu Ade Ariambaryana

Nik : 7403021210980001

Tempat/Tanggal Lahir : Tabanan, 12 Oktober 1998

Jenia Kelamin : Laki-Laki

Agama : Hindu

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jln. Budi Utomo, Lrg. Sepakat RT 10 Kel. Mataiwoi

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar berdomisili di kelurahan mataiwoi kecamatan wua-
wua kota kendari provinsi sulawesi tenggara sesuai alamat tersebut diatas. Surat keterangan ini
berlaku 16 maret 2021 s/d 16 mei 2021.

Demikian surat ini di buat untuk di berikan kepada yang bersangkutan untuk di gunakan
sebagaimana mestinya

16 Maret 2021