PEMERINTAH KOTA MEDAN

KECAMATAN MEDAN SELAYANG

KELURAHAN TANJUNG SARI
Jl.Kenanga Raya Kel. Tanjung Sari Kec. Medan Selayang 20132

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 4523 / 02

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Tanjung Sari Kecamatan Medan Selayang Kota
Medan, menerangkan bahwa :

Nama : Riki Yedija Lumban Tobing

Tempat/tgl. lahir : Gunung Bayu, 02 - 09 – 1992

Jenis Kelamin : Laki – laki

Warga Negara : Indonesia

Nomor NIK : 6108010209920003

Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Kristen Protestan

Alamat Tinggal : Jl. Setia Budi Pasar II Gg. Tobing No.5 Kecamatan

Medan Selayang Kelurahan Tanjung Sari Kota Medan.

Nama tersebut adalah benar warga Kelurahan kami yang tinggal di Jl. Setia Budi Pasar II Gg. Tobing
No.5 Kecamatan Medan Selayang Kelurahan Tanjung Sari Kota Medan yang beraktifitas sebagai mahasiswa.

Selanjutnya Surat Keterangan Domisili ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 28 September 2015

Kepala Kelurahan Tanjung Sari

Drs. LILIK

NIP : 196606041993031005