Yang bertanda tangan di bawah ini a/n. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H Adam
Malik dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Pretty Lestari Gultom
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Bunga Asoka, Gg. Kaca, Asam Kumbang,
Medan Selayang
Telah Melakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine yang
bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :
A. Amphethamin : Negative / Positive
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.