Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDRAL BINA USAHA KESEHATAN


RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
Jl Bunga Lau No.17
Kota Medan 20138 H ADAM MALIK Telp. (061) 8360381
(061) 8360405

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA


Nomor : 445/RS/TU-I/ 2020/ 6040

Yang bertanda tangan di bawah ini a/n. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H Adam
Malik dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Pretty Lestari Gultom
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Bunga Asoka, Gg. Kaca, Asam Kumbang,
Medan Selayang
Telah Melakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine yang
bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :
A. Amphethamin : Negative / Positive

B. Opiate/Morphine : Negative / Positive

C. Cannabinoid/THC : Negative / Positive

Kesimpulan : Yang bersangkutan bebas dari Zat Adiktif / Narkoba tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Medan, 4 September 2020


Direktur Utama RSUP H Adam Malik

Anda mungkin juga menyukai