dr.

Maria Magdalena Danik

Apotik Sinjai Putra II
Jl . Ahmad Yani no 2 Karang Jati Balikpapan
No. Telp 0542 421696
==========================================================================

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : Tn Aspian Noor Arbain

Tempat / Tanggal Lahir : Balikpapan, 23-03 1968
Alamat : Pesona Orlando Blok DC-06 Rt 021/100
Damai Baru Balikpapan Selatan

Telah menjalani pemeriksaan fisik :

Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 78 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Buta Warna : Negatif

Dengan ini meyatakan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat kesehatan ini dibuat untuk keperluan Perpanjangan SIM A dan SIM C

Balikpapan, 28 Februari 2017

( )
dr. Maria Magdalena Danik
Apotik Sinjai II
Jl . Ahmad Yani no 2 Karang Jati Balikpapan
No. Telp 0542 421696
==========================================================================

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : .
Tempat / Tanggal Lahir : .
Alamat :
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : ... Kg
Tensi Darah : ....... mmhg

Pada tanggal :

Telah menjalani tes secara :

FISIK / PENUNJANG

Dengan ini meyatakan:

SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat kesehatan ini dibuat untuk keperluan ..

Balikpapan, ., 20

( )