PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

KECAMATAN KALEDUPA
Jl. Yos Sudarso No. 01, Email: kec.kaledupa02@gmail.com , Kode Pos. 93792
AMBEUA

SURAT DISPENSASI NIKAH

Nomor: 474.2/025/KLDP/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Camat, Sekretaris Kecamatan Kaledupa
Kabupaten Wakatobi memberikan dispensasi nikah kepada:

Nama : FIRMAN, S.T

NIK : 7407022605840002
Tempat/Tanggal Lahir : Ambeua, 26 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Duda
Alamat : Desa Ambeua Raya, Kec. Kaledupa Kab. Wakatobi

Yang akan melangsungkan pernikahan dengan:

Nama : JUSLIANI, SKM., M.Kes

NIK : 7407024105920001
Tempat/Tanggal Lahir : Ollo, 1 Mei 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Dosen
Status Perkawinan : Perawan
Alamat : Dusun Lohuu, Desa Ollo Selatan Kec. Kaledupa
Kab. Wakatobi

Bahwa yang tersebut namanya diatas diberikan Dispensasi Nikah karena alasan
______________________________, yang akan melangsungkan Pernikahan pada
hari____________ tanggal______________________ Jam__________________ Bertempat di
________________________________.

Demikian Surat Dispensasi Nikah ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Ambeua, 19 Januari 2021

a.n. Camat Kaledupa

Sekretaris Kecamatan

LA ODE ABDUL FATTAH, S.H

NIP. 196711302006041001