BERITA ACARA

SERAH TERIMA JABATAN

LPM KEL. POHJENTREK KEC. PURWOREJO KOTA PASURUAN
TAHUN 2016

Pada hari ini Rabo tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas yang bertempat
di Pendopo Kelurahan Pohjentrek Kec. Purworejo Kota Pasuruan telah diadakan Serah Terima Jabatan
Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) Kelurahan Pohjentrek Kec. Purworejo Kota
Pasuruan yang dihadiri oleh PLT Lurah, Pengurus LPM Periode 2014-2019 dan Pengurus LPM Periode
2016-2019 Kelurahan Pohjentrek Kec. Purworejo Kota Pasuruan. Masing-masing yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. ……………………………………….
Sebagai …………………………. LPM Kel. Pohjentrek Kec. Purworejo Kota Pasuruan Periode 2014-2019.
Secara kolektif kelogial bertindak untuk dan atas nama Pengurus LPM Kel. Pohjentrek Kec.
Purworejo Kota Pasuruan Periode 2014-2019, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. CHUSNUL BASHORI ALY, SH

Sebagai Ketua LPM Kel. Pohjentrek Kec. Purworejo Kota Pasuruan Periode 2016-2019.
Secara kolektif kelogial bertindak untuk dan atas nama Pengurus LPM Kel. Pohjentrek Kec.
Purworejo Kota Pasuruan Periode 2016-2019, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Melaksanakan serah terima jabatan :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan segala tugas dan tanggung jawabnya sebagai Pengurus LPM Kel.
Pohjentrek Kec. Purworejo Kota Pasuruan kepada PIHAK KEDUA, dan segala sesuatu yang terkait
pada jabatan tersebut.
2.  PIHAK KEDUA menerima penyerahan tugas dan tanggung jawab sebagai Pengurus LPM Kel.
Pohjentrek Kec. Purworejo Kota Pasuruan dari PIHAK PERTAMA , dan segala sesuatu yang terkait
pada jabatan tersebut.
3.  PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA aset dan/atau infentaris LPM Kel.
Pohjentrek Kec. Purworejo Kota Pasuruan, berupa :
a. Sebuah Kantor LPM Kel. Pohjentrek Kec. Purworejo Kota Pasuruan
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
f. .………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
g. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pasuruan, 31 Agustus 2016

Yang Menerima Yang Menyerahkan

CHUSNUL BASHORI ALY, SH DEWI MUKTIMAH

Mengatahui,
PLT. LURAH POHJENTREK

I L Y A S, S.Sos
NIP.19631 125 198603 1 009
Perwakilan Tokoh Masyarakat :
1. ............................................... 1. ……………………….

2. ............................................... 2. ……………………….

3. ............................................... 3. ……………………….

4. ............................................... 4. ……………………….

5. ............................................... 5. ……………………….

DAFTAR INVENTARIS KANTOR KEPALA DESA PULAU GADANG

Keadaan Barang/Inventaris Keterangan
No Nama Barang Jumlah
Ada Tidak Baik Rusak
1 Meja Sekdes
2 Kursi Sekdes
3 Lemari Arsip R. Sekdes
4 Lemari R. Kaur
5 Meja Kaur
6 Kursi Kaur
7 Meja Kepala Desa
8 Kursi Kepala Desa
9 Kursi Tamu
10 Lemari R. Kepala Desa
11 Filling Kabinet
12 Lemari PKK
13 Meja ½ Biro
14 TV 29 Inch
15 Digital
16 Payung Parabola
17 Mesin Rumput
18 Handycam
19 Infocus
20 Layar Infocus
21 Kamera Digital
22 Sound System
23 Kendaraan Dinas Roda Dua
24 Komputer
25 Laptop
26 Printer
27 Papan Informasi Besar
28 Papan Informasi Kecil
29 Papan Informasi Dusun
30 Papan Monografi
31 Peta Kampar
32 Foto-Foto Kepala Desa
33 Foto Mursyid
34 Piagam Penghargaan
35 Stempel Kepala Desa
36 Stempel Sekdes
37 Arsip Keuangan
38 Arsip Lainnya
39
40

DAFTAR INVENTARIS ASET DESA PULAU GADANG

Keadaan Barang/Inventaris Keterangan
No Nama Barang Jumlah
Ada Tidak Baik Rusak
1 Kantor Kepala Desa
2 Kantor BPD
3 Gedung MDA
4 Balai Pemuda
5 Mesjid
6 Mushallah
7 Lapangan Sepakbola
8 Lapangan Volley Ball
9 Pasar Desa
10 Kolam Desa
11 Kebun Karet Desa
12 Los Pasar
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40