KEL. POHJENTREK
KEC. PURWOREJO KOTA PASURUAN
Jl. Supriyadi No.02 Telp. (0343) 412048 Pasuruan
Kepada Yth :
Bapak / Ibu / Sdr :
MUDRIK MAULANA (Ketua RW.04)
Di
P A S U R U A N.
CATATAN : Harap membawa Foto Kopi KTP & KSK, masing2 1 lembar.