SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Saiful Arif Wahyudi
NIM : 084123067
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 18 Mei 1992
Alamat : Dusun Krajan RT 003 RW 010 Desa Slateng Kec Ledok Ombo
Kabupaten Jember
Fakultas : Tarbiyah dan Ilmu Keguruan
Program Studi : Menejemen pendidikan Islam
Semester : 9 (Sembilan)
Instansi Asal : Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Jember
No. HP : 082338255258

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima
sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa Bupati
Jember Tahun 2017.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 18 Desember 2017

Yang Menyatakan,

Saiful Arif Wahyudi

NIM. 084123067