Tambang, 29 September 2023

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Bangkinang
di
Bangkinang
Hal : Penetapan Ahli Waris
Assalamu'alaikum wr. wb.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. SYAHARUDDIN BIN TAMIN, Tempat/tanggal lahir Danau Bingkuong, 06 Juli
1958, umur 65 tahun, agama Islam, pendidikan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
(SLTA), pekerjaan Kepala Desa Kemang Indah, bertempat tinggal di Dusun II
Pulau Duit, RT/RW 001/001, Desa Kemang Indah, Kecamatan Tambang,
Kabupaten Kampar, Provinsi Riau, Email ; desirossayunita@gmail.com,
HP.08126869890
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon I

2. ROSMANIDAR BINTI ABDUL JALIL, Tempat/tanggal lahir Pulau Duit, 30

Desember 1960, umur 60 tahun, agama Islam, pendidikan Sekolah Dasar
Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP), pekerjaan mengurus rumah tangga,
bertempat tinggal di Dusun II Pulau Duit, RT/RW 001/001, Desa Kemang Indah,
Kecamatan Tambang, Kabupaten Kampar, Provinsi Riau.
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon II;
Selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai Para Pemohon.

Dengan ini Para Pemohon hendak mengajukan Penetapan Ahli Waris dari
Almarhumah DESI ROSSA YUNITA BINTI SYAHARUDDIN adapun alasan/dalil-
dalilnya sebagai berikut :

1. Bahwa Almarhumah DESI ROSSA YUNITA BINTI SYAHARUDDIN telah

meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal 01 Agustus 2023 di rumah sakit Aulia
 Hospital Pekan Baru, disebabkan karena Sakit, hal ini sesuai dengan Kutipan Akta
Kematian dari rumah sakit Aulia Hospital Nomor : 123/SKM/AH/VIII/2023 tanggal
01 Agustus 2013;

2. Bahwa Almarhumah DESI ROSSA YUNITA BINTI SYAHARUDDIN semasa

hidup belum pernah menikah atau berumah tangga.

3. Bahwa Almarhumah DESI ROSSA YUNITA BINTI SYAHARUDDIN, Tidak

memiliki saudara Kandung ( Anak Tunggal dari Para Pemohon )

4. Bahwa SYAHARUDDIN BIN TAMIN dan ROSMANIDAR BINTI ABDUL JALIL

Merupakan Orang tua Kandung dari Almarhumah DESI ROSSA YUNITA BINTI
SYAHARUDDIN .

5. Bahwa Almarhumah DESI ROSSA YUNITA BINTI SYAHARUDDIN sehari-hari

mempunyai usaha sendiri dan memiliki tabungan di Bank Mandiri Pekan baru , Jl.
Ahmad Yani, untuk itu Para Pemohon hendak mengajukan permohonan
Penetapan Ahli Waris dari Almarhumah DESI ROSSA YUNITA BINTI
SYAHARUDDIN guna untuk menyelesaikan/menandatangani segala dokumen
yang di perlukan untuk pengambilan uang atas nama Almarhumah DESI ROSSA
YUNITA BINTI SYAHARUDDIN di Bank Mandiri Pekanbaru serta surat-surat
penting lainnya dari DESI ROSSA YUNITA BINTI SYAHARUDDIN.

6. Bahwa Penetapan Ahli Waris ini belum pernah diajukan ke Pengadilan Agama
manapun;

7. Bahwa oleh karena dalil – dalil Permohonan Para Pemohon didukung oleh bukti
yang kuat, maka sangat beralasan hukum Permohonan Para Pemohon untuk
dikabulkan

8. Bahwa Para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat
perkara ini.
Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan
Agama Bangkinang segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :
Primair
1. Mengabulkan Permohonan Para Pemohon ;
2. Menetapkan Almarhumah DESI ROSSA YUNITA BINTI SYAHARUDDIN telah
meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal 01 Agustus 2023, di rumah sakit
Aulia Hospital Pekan baru disebabkan karena Sakit
3. Menetapkan nama-nama di bawah ini sebagai Ahli Waris yang sah dari
almarhumah DESI ROSSA YUNITA BINTI SYAHARUDDIN:
- SYAHARUDDIN BIN TAMIN ( Pemohon I);
- ROSMANIDAR BINTI ABDUL JALIL (Pemohon II);
Keduanya Merupakan Orang Tua Kandung dari almarhumah DESI ROSSA
YUNITA BINTI SYAHARUDDIN
4. Membebankan biaya perkara menurut hukum yang berlaku ;
Subsidair
Mohon putusan yang seadil-adilnya.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Para Pemohon menyampaikan

terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Kami
Para Pemohon,
Pemohon I Pemohon II

SYAHARUDDIN BIN TAMIN ROSMANIDAR BINTI ABDUL JALIL