Ampana, .......................

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama
Ampana
Di
Ampana
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Perkenankanlah Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
................... binti ...............,
tempat tanggal
lahir .............,...............,
NIK .................,
umur ............ tahun, agama
Islam, pendidika
Bangkinang Kota ,30 Agustus 2023
Kepada

Yth. Ketua Pengadilan Agama Bangkinang

Di

Bangkinang

Perihal : Permohonan Wali Pengampu

Assalamu’alaikum wr. Wb

Dengan hormat, perkenankan saya yang bertanda tangan dibawah ini :

KAMAL SIRAIT BIN HUPNI, tempat tanggal lahir Tg. Balai Asahan, 20 Oktober 1972,
umur 51 tahun, agama Islam, pekerjaan Swasta, pendidikan terakhir SD
( Sekolah Dasar ), bertempat tinggal di Dusun IV G.Malelo , RT/RW 013/013,
Desa Gunung Malelo, Kecamatan Koto Kampar Hulu ,Kabupaten Kampar,
Provinsi Riau (HP.082384274401) E-mail:rahmatsaragi5@gmail.com

Selanjutnya disebut sebagai “Pemohon” ;

Dengan ini mengajukan permohonan pengampuan atas anak saya yang bernama;
RAHMAT SIRAIT BIN KAMAL SIRAIT, Tempat tanggal lahir , Kisaran, 08
Agustus 1993, Umur 30 Tahun, Agama Islam, Pekerjaan Swasta, bertempat
tinggal di Dusun IV G. Malelo, RT/RW, 013/013, Desa Gunung Malelo,
Kecamatan Koto Kampar Hulu, Kabupaten Kampar, Provinsi Riau.

Adapun Alasan dan dasar diajukan Permohonan ini sebagai berikut;

1. Bahwa Anak kandung saya yang bernama RAHMAT SIRAIT BIN KAMAL SIRAIT,
hendak mengajukan permohonan Cerai Talak di Pengadilan Agama Bangkinang, di
karenakan anak saya tersebut mempunyai kekurangan Tuna Rungu /Tuna wicara
yang mana anak saya tersebut tidak biasa untuk melakukan proses Perceraian
tersebut.
2. Bahwa, atas dasar hal tersebut Pemohon berkeinginan untuk dapat ditunjuk sebagai
wali pengampu atas anak saya tersebut karena sampai saat ini masih dalam
kondisi kerungannya sebagai seorang Tuna Rungu/Tuna Wicara sehingga tidak
cakap dalam melakukan perbuatan hukum.
3. Bahwa, tujuan dari pengajuan pengampuan dan perwalian ini adalah
untukmelindungi kepentingan dan pengurusan hak-hak anak saya dalam melakukan
proses perceraian di Pengadilan Agama bangkinang.
4. Bahwa, Pemohon sanggup menjalankan kewajiban sebagai wali pengampu sesuai
perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa segala biaya yang timbul dari perkara ini, mohon dibebankan menurut
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bahwa berdasarkan dalil dan alasan tersebut di atas, maka dengan iniPemohon
memohon kepada Ketua Pengadilan Agama Bangkinang Cq. MajelisHakim yang
memeriksa perkara ini untuk dapat menentukan hari persidangan,kemudian
memanggil Pemohon untuk diperiksa dan diadili, selanjutnya memberikan
penetapan yang amarnya sebagai berikut :

Primer :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;

2. Menetapkan Pemohon (KAMAL SIRAIT BIN HUPNI,) sebagai wali pengampu

untuk anaknya Pemohon yang bernama (RAHMAT SIRAIT BIN KAMAL SIRAIT);

3. Menetapkan Pemohon untuk bertindak dalam melakukan segala perbuatan hukum

bagi anaknya (RAHMAT SIRAIT BIN KAMAL SIRAIT) tersebut di dalam
mengajukan percerian Cerai Talak di Pengadilan Agama Bangkinang.

4. Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

Subesider

Dan atau Apabila Ketua Pengadilan Cq. Majelis Hakim yang Mulia yang memeriksa dan
mengadili perkara ini berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya.

Demikian Permohonan Wali Pengampu ini saya ajukan, atas perhatian dan
dikabulkannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

KAMAL SIRAIT BIN HUPNI