Hal

Kepada

Permohonan Menjadi Kuasa Insidentil

Yih Ketua Pengadilan Agama Marabahan

Marabahan

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama

NIK

Agama

Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan

Tempat tinggal

Sebagai
Pemohon Kuasa Insidentil

Dengan ini mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Marabahan m

izin kepada kami untuk menjadi Kuasa Insidentil mewakili:

Nama

Agama

Tempat/Tgl Lahir

Pekerjaan

Tempat tinggal

Nama

Agama

Tempat/Tgl Lahir

Pekerjaan
Tempat tinggal

Nama

Agama

Tempat/Tgl Lahir

Pekerjaan

Tempat tinggal

Nama

Agama

Tempat/Tol Lahir

Pekerjaan

Tempat tinggal

Nama

Agama
Tempat/Tgl Lahir

Pekerjaan

Tempat tinggal

Nama

Agama

Tempat/Tgl Lahir

Pekerjaan

Tempat tinggal

dalam perkara Penetapan Ahli Waris yang terdaftar dalam register Nomor: -200/Pdt P/2022/PA.Mrb
tanggal 1 September 2022,

Permohonan ini kami ajukan dengan alasan sebagai berikut:

1. Pemohon Kuasa Insidentil sebagai anak kandung MARSINAH binti MASDAR, saudara kandung
HAIRUDDIN bin H.HUSNI, NOORLAILA binti H.HUSNI, dan KHALID EFFENDI bin H.HUSNI, paman dari
AMALIA PURNAMASARI binti FIKRIANUDDIN dan BAGUS SAPUTRA bin FIKRIANUDDIN;

2. Mewakili khusus untuk hal-hal sebagai berikut: Mendampingi atau mewakili serta membela hak dan
kepentingan hukum Pemberi Kuasa selaku Tergugat di Pengadilan Agama Marabahan atas pemohon.
perkara Penetapan Ahli Waris, perkara mana telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama
Marabahan tanggal 1 September 2022 dengan Register Perkara Nomor: 208/Pdt P/2022/PA MID
Membuat, menandatangani dan menerima surat-surat, merubah

permohonan yang berkaitan dengan perkara,

Menghadap/menghadiri persidangan-persidangan di Pengadilan Agama Marabahan dalam upaya

membela dan memperjuangkan hak dan kepentingan hukum Pemberi Kuasa dalam perkara tersebut di
atas.

Mengajukan alat bukti, permohonan-permohonan, memberikan keterangan, bantahan-bantahan,

mengadakan perdamaian dan dapat mengambil segala sikap atau tindakan-tindakan yang dianggap
penting dan perlu, serta berguna sepanjang menyangkut hak dan kepentingan Pemberi Kuasa dalam
perkara tersebut di atas;

Mengambil atau menerima surat-surat/salinan-salinan/akta-akta yang dikeluarkan oleh Pengadilan

Agama Marabahan setelah selesainya pemeriksaan perkara tersebut;

Bersama ini saya lampirkan Surat Keterangan Hubungan Keluarga antar pemohon kuasa insidentil.

Demikian permohonan Kuasa Insidentil ini dibuat dengan sebenarnya unw dapat dipergunakan
sebagaima mestinya. Atas perkenan Ketua Pengad Agama Marabahan, saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu'alaikum Wr.Wb.

Marabahan, 1 September 2 Pemohon Kuasa Insidentil,

HASNAN bin H.HUSNI