Perihal : Permohonan Perwalian Lamongan, 28 Mei 2022

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Lamongan
di
Lamongan

Hal : Permohonan Perwalian

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Perkenankanlah Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AHMAD SUJI HASBULLOH
Tempat Tgl Lahir : Lamongan,
Umur :
Agama : Islam
Nomor KTP : 352408
Nomor Tlp/hp :
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTP Sederajat
Alamat KTP : RT 000 RW 000 Desa Banyubang Kecamatan
Solokuro
selanjutnya disebut sebagai Pemohon;
Bermaksud mengajukan permohonan perwalian anak yang bernama :
Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Umur :
Agama :
Nomor KTP :
Nomor Tlp/hp :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat KTP :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Umur :
Agama :
Nomor KTP :
Nomor Tlp/hp :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat KTP :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Umur :
Agama :
Nomor KTP :
Nomor Tlp/hp :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat KTP :

Adapun alasan/dalil-dalil Permohonan Pemohonan dalah sebagai berikut :

adalah anak kandung dari pasangan suami istri antara ...............binti......... dengan
...........bin,,,,,,,,,,,, sementara Pemohon adalah Calon Wali dari anak tersebut;
1. Bahwa ayah kandung anak tersebut yang bernama ..........bin.......... dengan
ibu kandung anak tersebut yang ............binti...........telah bercerai di Pengadilan
Agama Ampana dengan Nomor Perkara: ........... pada tanggal ...................;
2. Bahwa ayah kandung anak tersebut juga telah meninggal dunia pada
tanggal ............ karena sakit;
3. Bahwa setelah kematian Ayah kandung anak tersebut, maka anak-anak ter
sebut menjadi tanggungjawab dan berada dalam pemeliharaan/pengasuhan
Pemohon sebagai Ibu kandung dari anak-anak tersebut dan tinggal bersama
Pemohon;
4. Bahwa Pemohon memerlukan Penetapan perwalian atas anak-anak kandung
dibawah umur Pemohon dengan almarhum ............bin............guna dijadikan
sebagai alas an hokum untuk kepentingan hokum anak-anak dibawah umur
tersebut dan untuk mengurus surat-surat berharga yang berkaitan dengan hak-
hak anak dibawah umur tersebut;
5. Bahwa sejak meninggalnya almarhum .............bin............ hingga diajukannya
permohonan ini tidak ada pihak lain yang menyatakan keberatan atas
permohonan Pemohon tersebut diatas;
6. Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini dengan alas an sebagai berikut:
a. Bahwa dalam rangka mengurus diri dan hak anak- anak tersebut atas
bagian harta dan peninggalan ayah kandunganaktersebut;
b. Bahwa anak-anak tersebut butuh perlindungan, pengawasan dari Pemohon
sebagai ibu kandung dan wali atas anak tersebut;
c. Bahwa Pemohon bersedia dan bertanggungjawab serta tanpa paksaan
mengasuh dan memelihara anak tersebut sehingga dewasa dan hidup
mandiri;
7. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara
ini;
Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan
Agama Ampana segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi :
PRIMAIR
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan Pemohon sebagai wali dari anak-anak kandung Pemohon dengan
almarhum ..............bin......... yang bernama ........... binti ...........,
umur ...........tahun, agama Islam dan ........... bin. ..........., umur ...........tahun,
agama Islam, ,
3. Menetapkan biaya perkara sesuai dengan ketentuan yang berlaku; -------------

SUBSIDAIR
Dan apabilaPengadilan Agama Ampana berpendapatlain, mohonputusan yang
seadil-adilnya (Ex Aequo et Bono) ;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terimakasih;

Wassalamualaikum Wr.Wb
Hormat Pemohon

................. bin................