z

Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Agama Medan
Cq. Majelis Hakim
di-
Medan

Perihal : Permohonan Ahli Waris

Yang bertanda tangan di bawah ini:----------------------------

MISNIATI Binti MISRAN, NIK. 12710646065700005, Lahir tanggal

6 Juni 1957, Agama Islam, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga,
Kewarganegaraan Indonesia, bertempat tinggal di Jalan Mangaan
I Lingkungan VIII, Kelurahan Mabar, Kecamatan Medan Deli, Kota
Medan, Propinsi Sumatera Utara, selanjutnya disebut sebagai
Pemohon I;----------------------------------------------------

RIKA WAHYUNI Binti WASITO, NIK. 3276024902800018, lahir

tanggal Mabar 9 Pebruari 1980, Agama Islam, Pekerjaan Mengurus
Rumah Tangga, Kewarganegaraan Indonesia, bertempat tinggal di
Jalan Mangaan I Lingkungan VIII, Kelurahan Mabar, Kecamatan
Medan Deli, Kota Medan, Propinsi Sumatera Utara, selanjutnya
disebut sebagai Pemohon II;-----------------------------------

AGUS PURNOMO Bin WASITO, NIK. 1271063008810001, lahir tanggal

30 Agustus 1981, Agama Islam, Pekerjaan POLRI, Kewarganegaraan
Indonesia, bertempat di Jalan Mangaan I Lingkungan VIII,
Kelurahan Mabar, Kecamatan Medan Deli, Kota Medan, Propinsi
Sumatera Utara, selanjutnya disebut sebagai Pemohon III;------

BAMBANG SANTOSO Bin WASITO, NIK. 1271060606840002, lahir

tanggal 6 Juni 1984, Agama Islam, Pekerjaan Karyawan BUMN,
Kewarganegaraan Indonesia, bertempat tinggal di Jalan Mangaan
I Lingkungan VIII, Kelurahan Mabar, Kecamatan Medan Deli, Kota
Medan, Propinsi Sumatera Utara, selanjutnya disebut
sebagai Pemohon IV;-------------------------------------------

1
MUHAMMAD HARDIANTO Bin WASITO, NIK. 1271062307860005, lahir
tanggal 23 April 1986, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta,
Kewarganegaraan Indonesia, bertempat di Jalan Mangaan I
Lingkungan VIII, Kelurahan Mabar, Kecamatan Medan Deli, Kota
Medan, Propinsi Sumatera Utara, selanjutnya disebut
sebagai Pemohon V;--------------------------------------------

ADE PRASETYO Bin WASITO, NIK. 1271062707920002, lahir tanggal

27 Juli 1992, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta,
Kewarganegaraan Indonesia, bertempat di Jalan Mangaan I
Lingkungan VIII, Kelurahan Mabar, Kecamatan Medan Deli, Kota
Medan, Propinsi Sumatera Utara, selanjutnya disebut
sebagai Pemohon VI;-------------------------------------------

Dalam hal ini para Pemohon telah memberikan Kuasa Khusus

kepada SHULHAN IQBAL NASUTION SH.,MH, DODDY ARISONA SH., MH,
ZULFADLI HARAHAP, SH, RACHMAT WAHYUDI, SH, Advokat / Penasehat
Hukum, Jl. Sisingamangaraja KM 8,8 No.184, Timbang Deli, Medan
Amplas, Kota Medan, Mobeli Phone 081360046963 - 08128225518
Medan, berdasarkan Surat Kuasa tanggal 27 Januari 2021 ;--------
Pemohon diwakili Kuasanya mengajukan Permohonan Penetapan Ahli
Waris dari Almarhum WASITO Bin WAGINO yang telah meninggal
dunia pada hari Minggu, tanggal 29 Nopember 2020 di Medan,
dengan dalil dan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon adalah istri dan anak kandung dari Almarhum

Almarhum WASITO Bin WAGINO, yang telah meninggal dunia pada
hari minggu, tanggal 29 Nopember 2020 di Rumah Sakit
Colombia Asia, dikarenakan Sakit;

2. Bahwa MISNIATI Binti MISRAN (Pemohon I) dengan Almarhum

WASITO Bin WAGINO telah menikah pada tanggal 26 Pebruari
1979, Sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor : 763/77//III/1979
yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Binjai,
Langkat, pada tanggal 29 Maret 1979;

3. Bahwa dari pernikahan antara MISNIATI Binti MISRAN

(Pemohon I) dengan Almarhum WASITO Bin WAGINO, telah
dikarunai 5 (lima) orang anak yaitu :
- RIKA WAHYUNI Binti WASITO;

- AGUS PURNOMO Bin WASITO;

- BAMBANG SANTOSO Bin WASITO;

- MUHAMMAD HARDIANTO Bin WASITO;

- ADE PRASETYO Bin WASITO;

2
4. Bahwa kedua orangtua Almarhum WASITO Bin WAGINO ayah kandung
yang bernama WAGINO telah meninggal terlebih dahulu pada
tanggal 6 Juli 1984 dan ibu kandung yang bernama UMMI KALSUM
telah meninggal terlebih dahulu dari pada tanggal 1 Juli
2010;

5. Bahwa ketika Almarhum WASITO Bin WAGINO meninggal dunia pada

hari Minggu tanggal 29 Nopember 2020 di Medan, ahli waris
yang mustahak adalah sebagai berikut :
- MISNIATI Binti MISRAN, istri;
- RIKA WAHYUNI Binti WASITO, anak perempuan kandung;
- AGUS PURNOMO Bin WASITO, anak laki laki kandung;
- BAMBANG SANTOSO Bin WASITO, anak laki laki kandung;
- MUHAMMAD HARDIANTO Bin WASITO, anak laki laki kandung;
- ADE PRASETYO Bin WASITO, anak laki laki kandung;

6. Bahwa selain Pemohon tersebut di atas, tidak ada lagi ahli

waris dari Almarhum SUPRAN Bin SISMADI;

7. Bahwa penetapan ini Pemohon ajukan guna ditetapkan sebagai

ahli waris dari Almarhum WASITO Bin WAGINO dan untuk
mengambil uang di Bank serta Pengalihan hak atas harta
peninggalan Almarhum WASITO Bin WAGINO kepada ahli warisnya;

8. Bahwa berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, Pemohon

bermohon agar ditetapkan sebagai ahli waris dari Almarhum
WASITO Bin WAGINO;

Berdasarkan dalil-dalil tersebut diatas, dimohonkan kepada

Ketua Pengadilan Agama Medan Cq. Majelis Hakim untuk dapat
menentukan suatu hari persidangan guna keperluan pemeriksaan
perkara ini dan selanjutnya Pemohon mohon Penetapan yang
amarnya berbunyi sebagai berikut:
1. Mengabulkan Permohonan Para Pemohon untuk seluruhnya;

2. Menetapkan ahli waris yang mustahak dari Almarhum WASITO

Bin WAGINO yang telah meninggal dunia di Medan pada hari
Minggu, tanggal 29 Nopember 2020 di Medan, adalah sebagai
berikut:
- MISNIATI Binti MISRAN, istri;
- RIKA WAHYUNI Binti WASITO, anak perempuan kandung;
- AGUS PURNOMO Bin WASITO, anak laki laki kandung;

3
 - BAMBANG SANTOSO Bin WASITO, anak laki laki kandung;
- MUHAMMAD HARDIANTO Bin WASITO, anak laki laki kandung;
- ADE PRASETYO Bin WASITO, anak laki laki kandung;
3. Menetapkan biaya perkara ini sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;

Atau : Apabila Pengadilan berpendapat lain mohon untuk

menetapkan sesuai dengan hukum yang berlaku;

Demikian Permohonan ini diajukan dan atas pengabulannya

diucapkan terima kasih;

Wassalamualaikum Wr.Wb;

Medan, 27 Januari 2021

Hormat Pemohon/Kuasanya

SHULHAN IQBAL NASUTION, SH., MH. DODDY ARISONA. SH., MH.

ZULFADLI HARAHAP, SH RACHMAT WAHYUDI, SH