Halaman Pertama

Dilegalisir: /DS-RE2/ /2024

SURAT PERJANJIAN SUAMI ISTERI

Pada hari ini, Jumat tanggal lima belas Maret tahun dua ribu dua puluh empat (15-03-2024), Yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama : HENRI ROMI
NIK : 1371032704860001
Alamat : Jl. Durian No.18 Purus Baru, RT 002, RW 007, Kel. Ujung Gurun, Kec. Padang Barat,
Kota Padang.
Pekerjaan : Karyawan Swasta

- Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama yang merupakan suami dari

Nama : WELLYA SARI

NIK : 1371025606890005
Alamat : Jl. Kampung Baru No.64, RT 004, RW 005, Kel. Sawahan Timur, Kec. Padang Timur,
Kota Padang.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua menjelaskan sebagai berikut:

- Pihak pertama dan Pihak Kedua merupakan pasangan suami-isteri yang sah yang dinyatakan secara agama
dan Negara dengan dibuktikan dari kutipan akta nikah tertanggal 02 Januari 2015, Nomor 07/07/I/2015
yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Padang Timur, Kota Padang.
- Bahwa didalam masa pernikahan tersebut telah dilahirkan dan masih hidup dua orang anak kandung atas
nama yaitu:
- DEMIAND ZACCHEO, yang lahir pada tanggal 23 Juli 2015 di Padang berdasarkan Kutipan Akta
Kelahiran Nomor : 1371-LU-13082015-0089, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Padang, tertanggal 18 Agustus 2015 dan;
- DEMIAND SHAKEIL HAZIG, yang lahir pada tanggal 22 Februari 2017 di Padang berdasarkan
Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1371-LU-05042017-0022, yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Padang, tertanggal 6 April 2017.
Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat untuk berpisah (bercerai) yang akan dilakukan di
Pengadilan Agama. Untuk itu kami sepakat bahwa perpisahan ini dilakukan dalam keadaan sadar dan
kami sepakat dan setuju untuk membuat perjanjian sebagai berikut:
1. Bahwa Pihak Pertama benar bersedia untuk menceraikan isteri nya (pihak Kedua). Dan perceraian ini
adalah keinginan dari Pihak Pertama dan Kedua;
 Halaman Kedua
Dilegalisir: /DS-RE2/ /2024

2. Bahwa Pihak Kedua bersedia untuk diceraikan oleh Pihak Pertama atas dasar kesepakatan bersama;
3. Bahwa pihak Pertama sepakat telah mengijinkan kedua anak kandung kami bernama DEMIAND
ZACCHEO dan DEMIAND SHAKEIL HAZIG, untuk diasuh dan dibesarkan oleh Pihak Kedua (ibu
kandung) nya.
4. Bahwa Pihak Kedua benar bersedia dan sanggup untuk mengasuh dan membersarkan kedua anak kami,
sebagaimana yang disebut poin 3;
5. Bahwa Pihak Pertama dan Kedua masing-masing memiliki tanggungjawab untuk memberikan perhatian
dan kebutuhan dalam proses tumbuh kembang anak kandung tersebut, dan Kami sepakat untuk
membesarkan anak-anak kami bersama-sama dengan memperhatikan kondisi baik secara mental dan
psikis, seperti tetap melakukan rutinitas yang biasa dilakukan bersama anak-anak.
6. Bahwa Pihak Pertama bersedia dan sanggup untuk memberikan/membayar biaya dan kebutuhan hidup
Pihak Kedua atas biaya/kebutuhan untuk kedua anak kandung tersebut baik sebelum proses perceraian
sampai setelah proses perceraian tersebut dilakukan tanpa ada pengurangan sedikitpun, yaitu sebesar
Rp. 3.200.000,00 (Tiga Juta Dua Ratus Ribu Rupiah).
7. Pihak Pertama akan menanggung biaya tanggungan untuk anak kandungnya tersebut sebesar
Rp.3.200.000,00 (Tiga Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) per bulan dan termasuk menanggung semua biaya
kesehatan dan pendidikan anak kandungnya sampai mereka menikah, dimana ini semua tergantung
kepada kondisi kepentingan anak-anak, dengan artian ada kenaikan sebesar 5% (lima persen) setiap
tahunnya, atau disesuaikan dengan kebutuhan anak pada tahun berjalan, mengingat kebutuhan akan
anak-anak kandung tersebut meningkat setiap tahunnya dan;
8. Pihak pertama bersedia menanggung biaya tak terduga anak-anak seperti biaya les dan semua kegiatan
apapun anak-anak diluar sekolah demi menunjang pendidikan anak, termasuk Tunjangan Hari Raya
(THR) sebesar Rp.3.000.000,00 (Tiga Juta Dua Rupiah) yang mana nilai tersebut yang akan
menyesuaikan pada saat itu.
9. Perjanjian ini mulai berlaku setelah dilakukan tandatangan surat perjanjian ini sampai dengan anak-anak
menikah;
10. Pihak pertama berjanji akan menyerahkan uang tabungan anak pertama atas nama Demiand Zaccheo
yang selama ini telah dikelola oleh pihak pertama di salah satu Bank Nasional yaitu Bank Mandiri
sebesar Rp.10.000.000,00 (Sepuluh Juta Rupiah) yang mana penyerahan uang tabungan tersebut
dilakukan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua terhitung dari perjanjian ini dilakukan sampai dengan
putusan perceraian.
11. Pihak pertama berjanji akan menyerahkan seluruh uang asuransi jiwanya selama masih menjadi
karyawan di tempat kerjanya yaitu di PT. SSI sebesar Rp.21.500.000,00 (Dua Puluh Juta lima ratus ribu
Rupiah) kepada anak- anak kandungnya sebagaimana yang telah Ia janjikan sebelumnya.
12. Apabila Pihak Pertama tidak melaksanakan/ingkar sesuai dengan poin didalam perjanjian ini, maka
Pihak Pertama bersedia dituntut secara menyelesaikan secara kekeluargaan atau jika tidak menemukan
kata sepakat makan dilakukan secara Hukum dari pihak berwajib atas kelalaian tanggung jawab Pihak
Pertama kepada hak-hak dan kewajiban untuk anak-anak kandung tersebut;
 Halaman Ketiga
Dilegalisir: /DS-RE2/ /2024

Demikianlah surat Perjanjian ini kami buat dengan sesungguhnya dan kami tanda tangani dihadapan saksi-saksi
didalam fikiran yang sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk ditindaklanjuti dan digunakan
sebagaimana diperlukan.

Padang, 15 Maret 2024

Pihak Kedua Pihak Pertama

WELLYA SARI HENRI ROMI

Saksi-Saksi

(LILIS SURYANI) (IRMA LINA)

 Halaman Keempat dan terakhir
Dilegalisir: /DS-RE2/ /2024

Disahkan Nomor : /DS-RE2/XII/2022------------------------------------------------------------------------------------

Melihat dan Mengesahkan tanda tangan dari :-----------------------------------------------------------------------------
- Tuan HENRI ROMI, dilahirkan di Padang, pada tanggal dua puluh tujuh April seribu sembilan ratus--- -
delapan puluh enam (27-04-1986), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di - - -
Kota Padang, Jalan Durian Nomor 18 Purus Baru, RT 002, RW 007, Kelurahan Ujung Gurun, Kecamatan -
Padang Barat, Pemegang Kartu Tanda Penduduk NIK 1371032704860001.-------------------------------------
- Nyonya WELLYA SARI, dilahirkan di Padang, pada tanggal enam belas Juni seribu sembilan--------------
ratus delapanpuluh sembilan (16-06-1989), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat----
tinggal di Jalan Kampung Baru Nomor 64, KP Slipi, RT 004, RW 005, Kelurahan Sawahan Timur,-----------
Kecamatan Padang Timur, Pemegang Kartu Tanda Penduduk NIK 1371025606890005.---------------------
- Nyonya LILIS SURYANI, dilahirkan di Pulau Punjung, pada tanggal dua puluh sembilan Juli --------------
seribu sembilan ratus enam puluh empat (29-07-1964), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil,-
bertempat tinggal di Jalan Kampung Baru Nomor 64, KP Slipi, RT 004, RW 005, Kelurahan Sawahan------
Timur, Kecamatan Padang Timur, Pemegang Kartu Tanda Penduduk NIK 1371026907640001.------------
- Nyonya IRMA LINA, dilahirkan di Padang, pada tanggal tiga puluh Agustus seribu sembilan ratus-------
delapan puluh tiga (30-08-1983), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal --------
di Jalan Durian Nomor 18 Purus Baru, RT 002, RW 007, Kelurahan Ujung Gurun, Kecamatan ---------------
Padang Barat, Pemegang Kartu Tanda Penduduk NIK 1371037008830002.-------------------------------------
Sesuai dengan tanda pengenal yang disampaikan kepada saya, Notaris pada tanggal lima belas Maret dua
ribu dua puluh empat (15-03-2024), Oleh saya, RIA SATRIANA ARMANDO, Sarjana Hukum, --------------
Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Padang.-------------------------------------------------------------------------

Notaris di Kota Padang

RIA SATRIANA ARMANDO,S.H.,M.Kn