SALAM

MABA, 14 NOVEMBER 2022
LAMPIRAN : 1 (SATU BERKAS)

PERIHAL : LAMARAN PEKERJAAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
HALMAHERA TIMUR
KEPADA
YTH. BUPATI HALMAERA TIMUR
DI –
MABA
DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI
NAMA : SALAM RAHMAT ALI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MABAPURA,15 MARET 1992
PENDIDIKAN/JURUSAN : DIII KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN TERAMPIL
ALAMAT : JL.ABDULRAHMAN
NOMOR TELEPON/HP : 082195203148
ALAMAT E-MAIL : salamrahmatali@gmail.com
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, DENGAN HARAPAN DAPAT
DI TERIMA MENJADI APARATUR SIPIL NEGARA UNTUK PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA FUNGSIONAL KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN HALMAHERA TIMUR PADA JABATAN FORMASI NUTRISIONIS
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI KAMI SAMPAIKAN BERKAS LAMARAN
SEBAGAI BERIKUT:
1. SCAN ASLI SURAT LAMARAN DITANDATANGANI MENGGUNAKAN E-MATERAI
10.000 DITUJUKAN KEPADA BUPATI HALAMHERA TIMUR DI MABA’.
2. SCAN SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN YANG DITANDATANGANI DENGAN
TINTA HITAM DENGAN MENGGUNAKAN E-MATERAI’.
3. SCAN ASLI e-KTP/SURAT KETERANGAN KTP DARI DUKCAPIL’.
4. SCAN ASLI IJAZAH TERAKHIR’.
5. SCAN ASLI TRANSKIP NILAI AKADEMIK’.
6. SCAN SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
7. SCAN ASLI FOTO UKURAN 4x6 CM TERBARU (BERWARNA LATAR BELAKANG
MERAH)’.
8. SCAN ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR)
9. DOKUMEN LAINYA YANG DI PERSYARATKAN PADA JABATAN YANG SAYA
LAMAR
DEMIKIAN SAYA SAMPAIKAN, ATAS PERHATIANYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
(SALAM RAHMAT ALI)

SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : SALAM RAHMAT ALI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MABAPURA,15 MARET 1992
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL.ABDULRAHMAN
NOMOR TELEPON/HP : 082195203148
ALAMAT E-MAIL : salamrahmatali@gmail.com
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA:

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
KEPUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PERDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA)
TAHUN ATAU LEBIH’.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS, ATAU PNS PRAJURIT
TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESI,
ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA,
BUMN,DAN BUMD’.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS, PNS, PPK, PRAJURIT TENTARA
NASIAONAL INDONESIA ANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA’.
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS’.
5. BERSEDIA DI TEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI
PEMERINTAH.
DEMIKAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI
TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.
HORMAT SAYA
(SALAM RAHMAT ALI)

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MABAPURA
Alamat :Jln. SiswaDesaSoaSangajiKecamatan Kota MabaKodePos : 97862
Phone: 081356159701 Email : pkmmabapura@gmail.com
SURAT PENGALAMAN KERJA

Nomor : 086 / PKM.M-P / SPK / XI /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Syofia Djurubasa, Amd. Keb
Nip : 197606162003122020
Pangkat/Gol : Penata TK. I III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Mabapura
Dengan ini Menyatakan Bahwa:
Nama : Salam Rahmat Ali,Amd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Mabapura,15 Maret 1992
Nik : 8206105503900002
Alamat : Jl.Abdulrahman
Benar – benar memiliki pengalaman bekerja selama 6 (Enam) tahun di Puskesmas Mabapura
dalam jabatan sebagai tenaga Bidan Terampil. Selama menjadi pegawai di Puskesmas
Mabapura, saudari Salam Rahmat Ali,Amd.Keb melaksanakan tugas dengan baik.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga honorer
/ tidak tetap atas nama saudari Salam Rahmat Ali,Amd.Keb dari tahun 2017 sampai dengan
tahun 2022
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mabapura, 14 November 2022

Kepala Puskesmas
Syofia Djurubasa, Amd. Keb

Nip: 19760616 200312 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MABAPURA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 099 / PKM.M-P / SR / XI /2022
Nip : 197606162003122020
Pangkat/Gol : Penata Tingkat. I III/d
Dengan ini Menyatakan :
Nama : Hartati Abd Rajak, A.Md.Far
Tempat/ Tanggal Lahir : Tidore, 30 Mei 1994
Nik : 8272047005940002
Jabatan : Asisten Apoteker
Pendidikan : DIII Farmasi
Unit Kerja : Puskesmas Mabapura Kabupaten Halmahera Timur
Status Kepegawaian : Staf Puskesmas
Bahwa Yang bersangkutan adalah benar-benar tenaga kesehatan yang aktif sampai saat ini,untuk
mengikuti ujian calon PPPK Tenaga Kesehatan.
Demikian Surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Mabapura

Nip: 19760616 200312 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MABAPURA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 090 / PKM.M-P / SR / XI /2022
Nip : 197606162003122020
Nama :Nureva Djalaluddin,Amd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Mabapura,06 Juli 1997
Nik : 8206105507970001
Jabatan : Terampil Bidan
Pendidikan : DIII Kebidanan

Kepala Puskesmas

Nip: 19760616 200312 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MABAPURA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 091 / PKM.M-P / SR / XI /2022
Nip : 197606162003122020
Dengan ini Menyatakan Bahwa :
Nama : Marina Latawan,Amd.G
Tempat/ Tanggal Lahir : Mabapura,11 Februari 1986
Nik : 8206105102880001
Jabatan : Nutrisionis
Pendidikan : DIII Gizi

Kepala Puskesmas

Nip: 19760616 200312 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MABAPURA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 092 / PKM.M-P / SR / XI /2022
Nip : 197606162003122020
Nama : Amrin Askari,SKM
Tempat/ Tanggal Lahir : Mabapura,15 Juni 1992
Nik : 8206101506920001
Jabatan : Asisten Administrator Kesehatan
Pendidikan : S1 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Maluku Utara

Kepala Puskesmas

Nip: 19760616 200312 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MABAPURA
SURAT REKOMENDASI
Nip : 197606162003122020
Nama : Hadra Latawan,SKM
Tempat/ Tanggal Lahir : Mabapura,06 Februari 1990
Nik : 8206104602900001
Jabatan : Asisten Administrator Kesehatan
Pendidikan : S1 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Maluku Utara

Kepala Puskesmas

Nip: 19760616 200312 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MABAPURA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 097 / PKM.M-P / SR / XI /2022
Nip : 197606162003122020
Nama : Nurwiyana Latawan,Amd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Waci, 30 Januari 1996
Nik : 8206105201960001

Kepala Puskesmas

Nip: 19760616 200312 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MABAPURA
SURAT REKOMENDASI
Nip : 197606162003122020
Nama : Nurwiyana Latawan,Amd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Waci, 30 Januari 1996
Nik : 8206105201960001

Kepala Puskesmas

Nip: 19760616 200312 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MABAPURA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 100 / PKM.M-P / SR / XI /2022
Nip : 197606162003122020
Nama : Rusniyati Djurubasa,Amd.G
Tempat/ Tanggal Lahir : Mabapura,23 November 1989
Nik : 8206106311890001
Jabatan : Nutrisionis
Pendidikan : DIII Gizi

Kepala Puskesmas

Nip: 19760616 200312 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MABAPURA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 096 / PKM.M-P / SR / XI /2022
Nip : 197606162003122020
Nama : Hasmiyati Abubakar,S.Farm
Tempat/ Tanggal Lahir : Maba,08 Juni 1994
Nik : 8206104906940001
Jabatan : Asisten Apoteker
Pendidikan : S1 Farmasi

Kepala Puskesmas

Nip: 19760616 200312 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MABAPURA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 095 / PKM.M-P / SR / XI /2022
Nip : 197606162003122020
Nama : Mutia Rustam,Amd.Kep
Tempat/ Tanggal Lahir : Sagea,02 Mei 1991
Nik : 8206104205910001
Jabatan : Terampil Perawat
Pendidikan : DIII Keperawatan

Kepala Puskesmas

Nip: 19760616 200312 2
020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MABAPURA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 093 / PKM.M-P / SR / XI /2022
Nip : 197606162003122020
Nama : Jumira Subjono,SKM
Tempat/ Tanggal Lahir : Mabapura,23 Desember 1991
Nik : 8206106312910001
Jabatan : Ahli Pratama-Epidemiologi Kesehatan
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat (Epidemiologi)

Kepala Puskesmas

Nip: 19760616 200312 2
020

SALAM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALAM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MABA, 14 NOVEMBER 2022

LAMPIRAN : 1 (SATU BERKAS)

DEMIKIAN SAYA SAMPAIKAN, ATAS PERHATIANYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

(SALAM RAHMAT ALI)

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI:

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA:

(SALAM RAHMAT ALI)

SURAT PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syofia Djurubasa, Amd. Keb

Pangkat/Gol : Penata TK. I III/d

Jabatan : Kepala Puskesmas

Instansi : Puskesmas Mabapura

Dengan ini Menyatakan Bahwa:

Nama : Salam Rahmat Ali,Amd.Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Mabapura,15 Maret 1992

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mabapura, 14 November 2022

Syofia Djurubasa, Amd. Keb

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syofia Djurubasa, Amd. Keb

Pangkat/Gol : Penata Tingkat. I III/d

Jabatan : Kepala Puskesmas

Instansi : Puskesmas Mabapura

Dengan ini Menyatakan :

Nama : Hartati Abd Rajak, A.Md.Far

Tempat/ Tanggal Lahir : Tidore, 30 Mei 1994

Jabatan : Asisten Apoteker

Pendidikan : DIII Farmasi

Unit Kerja : Puskesmas Mabapura Kabupaten Halmahera Timur

Status Kepegawaian : Staf Puskesmas

Demikian Surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mabapura, 14 November 2022

Syofia Djurubasa, Amd. Keb

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syofia Djurubasa, Amd. Keb

Pangkat/Gol : Penata TK. I III/d

Jabatan : Kepala Puskesmas

Instansi : Puskesmas Mabapura

Dengan ini Menyatakan Bahwa:

Nama :Nureva Djalaluddin,Amd.Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Mabapura,06 Juli 1997

Jabatan : Terampil Bidan

Pendidikan : DIII Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Mabapura Kabupaten Halmahera Timur

Status Kepegawaian : Staf Puskesmas

Demikian Surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mabapura, 14 November 2022

Syofia Djurubasa, Amd. Keb

Nama : Syofia Djurubasa, Amd. Keb

Pangkat/Gol : Penata TK. I III/d

Jabatan : Kepala Puskesmas

Instansi : Puskesmas Mabapura

Dengan ini Menyatakan Bahwa :

Nama : Marina Latawan,Amd.G

Tempat/ Tanggal Lahir : Mabapura,11 Februari 1986

Pendidikan : DIII Gizi

Unit Kerja : Puskesmas Mabapura Kabupaten Halmahera Timur

Status Kepegawaian : Staf Puskesmas

Demikian Surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mabapura, 14 November 2022

Syofia Djurubasa, Amd. Keb

Nama : Syofia Djurubasa, Amd. Keb

Pangkat/Gol : Penata TK. I III/d