PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALOPA
Jalan raya Salopa No 226 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa
email: puskesmassalopa99@gmail.com
Salopa 46192

SURAT IJIN
Nomor : 800 / 638 / PKM-SLP / 2020

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : H. Cucu Hikamt,SKM,M.MKes

2. NIP : 196407281994031004
3. Pangkat/Golongan : IV/a
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Salopa

Memberikan ijin kepada :

1. Nama : Dani handayani, S.Kep., Ners

2. NIP :-
3. Pangkat :-
4. Jabatan : Perawat
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Tempat Tinggal : Kp.Dingdingari RT 05/ RW 05,Desa. Tanjungsari, Kec. Salopa,
Kab. Tasikmalaya

Untuk menjadi Anggota Relawan Satuan Tugas ( Ssatgas ) Penanggulangan Covid-19.

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan administrasi Untuk menjadi anggota Relawan Satuan Tugas ( satgas )
Penanggulangan Covid-19 2020

17, April 2020

Kepala UPTD Puskesmas Salopa

H. Cucu Hikamt,SKM,M.MKes
NIP. 196407281994031004