PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK

UPTD PUSKESMAS SALOPA
Jalan Raya Salopa No 226 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Telp.085294266602
E-mail: puskesmassalopa99@gmail.com
Salopa 46192

PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. Cucu Hikmat,SKM.,M.M.Kes
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kec. Salopa Kabupaten Tasikmalaya
Bertindak untuk dan : UPTD Puskesmas Kec. Salopa Kabupaten Tasikmalaya
atas nama
Alamat : Jl. Raya Salopa No. 226, Ds. Mandalahayu, Kec.Salopa, Kab Tasikmalaya
Telepon/Fax. : 082282655080
E-mail : puskesmassalopa99@gmail.com

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa UPTD Puskesmas Kec. Salopa Kabupaten

Tasikmalaya sanggup untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut:
1. Menerapkan standar pelayanan minimal;
2. Meningkatkan manfaat layanan minimal;
3. Meningkatkan Kinerja Keuangan dan Non Keuangan;
4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (PPK-BLUD).
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengatahui,
Salopa, 19 Agustus 2020
Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Kepala UPTD Puskesmas Salopa
Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya

Dr. Heru Suharto,M.M.Kes

H. Cucu Hikmat,SKM.,M.M.Kes
Pembina Tk.1
Pembina
NIP. 196702092000121001
NIP. 196407281994031004
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS SALOPA
Jalan Raya Salopa No 226 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Telp.085294266602
E-mail: puskesmassalopa99@gmail.com
Salopa 46192

PERNYATAAN
BERSEDIA DI AUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. Cucu Hikmat,SKM.,M.M.Kes
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Salopa
Bertindak untuk dan : UPTD Puskesmas Kecamatan Salopa KabupatenTasikmalaya
atas nama
Alamat : Jl. Raya Salopa No.226 Ds. Mandalahayu, Kec. Salopa, Kab. Tasikmalaya
Telepon/Fax. : 085294266602
E-mail : puskesmassalopa99@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan
administratif untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sebagaimana diatur dalam
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, bersedia
untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangundangan.

Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran dan tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengatahui, Salopa, 19 Agustus 2020

Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian Kepala UPTD Puskesmas Salopa
Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya

Dr. Heru Suharto,M.M.Kes H. Cucu Hikmat,SKM.,M.M.Kes

Pembina Tk.1 Pembina
NIP. 196702092000121001 NIP. 196407281994031004