Kendari, 14 Maret 2024

Perihal : Permohonan Perubahan Nama

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Di
Kendari
Dengan Hormat,
Nama : Hardian
Tempat/Tanggal Lahir : Kendari 27 Desember 1992
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Safira Indah

Selanjutnya disebut Pemohon,

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua akan hal-hal sebagai berikut :

a. Bahwa pemohon telah menikah dengan seorang lelaki bernama Jahial, Tanggal 11 Mei
2011di Kendari dengan Akta Nikah Nomor :106/07/VI/2011
b. Bahwa dari perkawinan pemohon tersebut, dikaruniai anak pertama laki-laki yang
bernama ABDUL ROZAK FAIZUL ZAHRAN yang lahir di Kendari tanggal 19 Mei
2012 sesuai dengan Akta Kelahiran Nomor : 7471-LT-28082012-0017
c. Bahwa untuk mewujudkan keinginan bersama sehingga pemohon dengan suami telah
sepakat untuk merubah nama anak pemohon di awal nama, yang semula dari ABDUL
ROZAK FAIZUL ZAHRAN menjadi MUHAMMAD FAIZUL ZAHRAN
d. Bahwa untuk melakukan perubahan pada Akta Kelakiran dan Kartu Keluarga Nomor :
7471042006110003 menurut Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006, tentang
administrasi kependudukan terlebih dahulu harus mendapat izin penetapan dari Hakim
Pengadilan Negeri tempat pemohon.
e. Bahwa berdasarkan alas an tersebut diatas, maka pemohon memohon kepada Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kenndari, kiranya memenuhi permohonan pemohon dan
menetapkan sebagai berikut :
1. Menerima dan mengabulkan permohonan pemohon tersebut
2. Menetapkan merubah nama anak pemohon yang semula ABDUL ROZAK
FAIZUL ZAHRAN menjadi MUHAMMAD FAIZUL ZAHRAN
3. Memberi izin kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Kendari
setelah diberikannya turunan resmi surat penetapan ini segera menerbitkan
Akta Kelahiran dengan nama MUHAMMAD FAIZUL ZAHRAN.
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon.
Demikian permohonan ini, atas pertimbangan dan penyelesaian Bapak kami ucapkan
terina kasih.

Hormat pemohon,

HARDIAN