SURAT KUASA PERWALIAN

Hal : permohonan Wali

Kepada yth :

Bpk. Ketua Pengadilan Negri Klas La jayapura

Di-

Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KRESNA ADITYA PAYOKWA

Tempat Tanggal Lahir :TULUNG AGUNG,26-05-1987

Jenis Kelamin :LAKI-LAKI

Alamat :jl. Tanjung Ria RT/RW 002/002 jayapura utara

Agama :KRISTEN

Pekerjaan :WIRASWASTA

Status :KAWIN

Kewarganegaraan : WNI

Selanjutnya disebut sebagai pemohon.

Dengan ini pemohon mengajukan Permohonan Kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Klas IA
jayapura dengan mengemukakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon adalah Paman dari anak yang bernama WIHELMUS WILIANTORO
PAYOKWA;
2. Bahwa orang tua kandung yaitu IBU. TUGIATI tinggal di jl. AL Barkah/bangau Poncol tang-
sel
3. Bahwa selama ini anak yang bernama WIHELMUS WILIANTORO PAYOKWA diasuh oleh
pamannya KRESNA ADITYA PAYOKWA
4. Bahwa saat ini anak yang bernama WIHELMUS WILIANTORO PAYOKWA sedang
mengikuti seleksi calon penerimaan TNI-AD di Ajendam XVII / Cendrawasih jayapura;
5. Bahwa untuk mengurus surat-surat dan tanggung jawab terhadap anak yang bernama
WIHELMUS WILIANTORO PAYOKWA sepenuhnya pemohon yang bertanggung jawab
karena pemohon adalah paman dari anak tersebut, sedangkan orang tua anak tersebut
bertempat tinggal jauh sehingga tidak dapat mengurus segala kepentingan yang berhubungan
dengan anak tersebut untuk mengikuti seleksi penerimaan calon TNI-AD di Ajendam XVII /
Cendrawasih jayapura. Oleh sebab itu kami sebagai pamannya akan menjadi wali ;
 SURAT KUASA PERWALIAN

6. Bahwa untuk mendapatkan wali yang sah, maka pemohon sebagai paman dari anak yang
bernama WIHELMUS WILIANTORO PAYOKWA mengajukan permohonan untuk
ditetapkan sebagai wali yang sah oleh pengadilan;

Berdasarkan uraian alasan tersebut di atas, Pemohon memohon Kepada Bapak Ketua Pengadilan Negri
Klas IA jayapura / Hakim yang memeriksa perkara ini untuk menetapkan penetapan sebagai berikut:

1. Menerima dan mengabulkan permohonan pemohon;

2. Menyatakan dan menetapkan bahwa KRESNA ADITYA PAYOKWA pemohon adalah wali
yang sah dari anak yang bernama WIHELMUS WILIANTORO PAYOKWA, tempat tanggal
lahir Jakarta,13 oktober 1997,khusus untuk mengurus kepentingan anak tersebut dalam
mengikuti seleksi penerimaan calon TNI-AD di Ajendam XVII / Cendrawasih jayapura;
3. Membebankan semua biaya yang timbul akibat permohonan ini kepada pemohon.
Dan/atau Hakim yang memeriksa perkara ini berpendapat lain, mohon putusan yang
seadil-adilnya berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa

Demikian permohonan ini dibuat dan atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

KRESNA ADITYA PAYOKWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TUGIATI
 SURAT KUASA PERWALIAN

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : jl. Al barkah /bangau poncol RT/RW 003/010 tang-sel

Dengan ini memberikan kuasa perwalian kepada :

Nama : KRESNA ADITYA PAYOKWA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl.Tanjung Ria RT/RW 002/002 Jayapura Utara

Untuk mengurus kepentingan anak yang bernama WIHELMUS WILIANTORO PAYOKWA , tempat tanggal
lahir Jakarta,13 oktober 1997, dalam proses khusus seleksi penerimaan prajurit TNI AD di Ajendam
XVII / Cendrawasih .

Demikian surat kuasa perwalian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 27 Juli 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

TUGIATI
SURAT KUASA PERWALIAN