Kepada

Yth. Ketua Pengadilan Negeri Malang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Sujarwo
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Sengguruh No. 09 Kepanjen
Pekerjaan : Swasta

Berdasarkan surat kuasa khusus Nomor 8/443/545 tanggal 15 November memberikan kuasa
kepada :
Nama : Rangga Bagus Mangkubumi
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Advokat, berkantor di Sananwetan selanjutnya disebut sebagai
PENGGUGAT ;

Dengan ini mengajukan gugatan perdata atas kasus pemberian ganti rugi/Pengembalian surat
tanah terhadap:

Nama : Wahyudi Naryo

Pekerjaan : Staf PT. Kapal Api

Tempat, tanggal lahir : Malang, 30 Juni 1977

Alamat : Jalan Manggar No. 13 Kepanjen

Selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT

Adapun dalam gugatan tersebut adalah sebagai berikut:

1. Bahwa Bpk. Wahyudi harus mengembalikan jaminan surat tanah tsb

2. Bahwa kemudian yang bersangkutan memenuhi tanggungan yang belum di bayar
kepada pihak kami
3. Bahwa Bpk. Wahydi harus mengembalikan / memulihkan nama baik Bpk Ismail yang
telah di salah gunakan

DALAM PROPOSISI

Bahwa Tergugat ternyata menyelewengkan/menggelapkan Surat tanah tersebut kepada pihak

Bank yang di gunakan untuk jaminan pinjaman jangka Panjang, dan Memakai nama
Penggugat untuk menggadaikan surat tersebut saat waktu masih proses pengajuan pinjaman di
pihak BANK

Oleh sebab itu untuk menjamin dapat dilaksanakannya putusan pengadilan terhadap perkara
ini nantinya, maka beralasanlah menurut hukum jika harta kekayaan Tergugat, baik yang
berupa barang bergerak maupun tidak bergerak diletakkan dibawah sita jaminan (conservatoir
beslag), dan Penggugat memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kota Blitar untuk
memerintahkan penyitaan terhadap harta kekayaan Tergugat tersebut.
Berdasarkan hal-hal yang telah diuraikan diatas, maka dengan ini Penggugat memohon kepada
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kota Blitar untuk memeriksa perkara ini, dan kemudian
berkenan kiranya untuk memberikan putusan sebagai berikut:
PRIMAIR

1. Menerima dan mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya.

2. menyatakan sah dan berharga atas sita jaminan (conservatoir beslag) yang dilakukan
terhadap harta kekayaan Tergugat.
3. Menghukum Tergugat untuk membayar semua biaya perkara ini.

SUBSIDER

Atau majelis hakim yang memeriksa perkara ini dapat memberikan putusan yang lain yang
seadil-adilnya.

Demikian surat gugatan ini kami sampaikan, atas perhatian Majelis Hakim yang terhormat
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Penggugat/ Kuasa Hukum Penggugat,

……………………………......