Garut, 07 Juli 2022

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Garut
Di tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ade Andriani
Tempat/Tgl.Lahir : Garut, 06 Oktober 1990
Pendidikan : S1 - Pend. Matematika
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cimalaka Rt/Rw : 001/006 Desa/Kec. Wanaraja Kab. Garut Jawa Barat
No. Hp : 089646747971

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri Garut sebagai berikut:
- Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia berdasarkan Kartu Tanda Penduduk No:
3205034611800002 Tanggal 01 April 2018, yang dikeluarkan oleh Provinsi Jawa Barat
- Bahwa Pemohon telah melakukan perkawinan secara sah dengan seorang laki-laki bernama Bubun Budiman
pada tanggal 19 oktober 2013 sesuai dengan kutipan Akta Perkawinan Nomor : 594/53/XII/2013
- Bahwa dari ikatan perkawinan Pemohon tersebut telah lahir anak yang diberi nama Indah Jenis Kelamin
Perempuan di Garut Pada Tanggal 31 Desember 2017 adalah anak KEDUA PEREMPUAN dari suami –istri
Bubun Budiman dan Ade Andriani sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3205-LU-10012018-0015,
tanggal 10 Januari 2018 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Kabupaten Garut
- Bahwa Pemohon ingin menambah Nama Anak Pemohon dari Nama INDAH menjadi INDAH BUNGA
MARYAMA
- Bahwa penambahan Nama tersebut pemohon lakukan karena nama anak Pemohon hanya terdiri dari satu
suku kata dan Pemohon takut bermasalah kedepannya
- Bawa untuk penambahan nama anak pemohon tersebut terlebih dahulu harus mendapatkan izin dengan
suatu Penepatan dari Pengadilan Negeri.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, bersama ini pemohon bermohon kehadapan Bapak /Ibu, untuk memanggil
pemohon kemuka persidangan serta mengeluarkan suatu Surat Penetapan tentang penambahan nama Pemohon
tersebut yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut
2. Memberi izin kepada pemohon untuk menambahkan nama anak Pemohon dari nama INDAH menjadi INDAH
BUNGA MARYAMA
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapan ini kepada Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil Kabupaten Garut untuk menambah nama anak Pemohon INDAH menjadi INDAH BUNGA
MARYAM pada pinggir Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3205-LU-10012018-0015, tanggal 10 Januari 2018 yang
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Kabupaten Garut dengan memperlihatkan salinan resmi
penetapan ini
4. Membebankan kepada pemohon untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara Permohonan ini.

Demikianlah Permohonan ini Pemohon sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu Ketua Pengadilan
Negeri Garut, Pemohon ucapkan Terima Kasih.

Hormat Pemohon,
 Garut, 07 Juli 2022

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Garut
Di tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bubun Budiman
Tempat/Tgl.Lahir : Garut, 11 Mei 1987
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cimalaka Rt/Rw : 001/006 Desa/Kec. Wanaraja Kab. Garut Jawa Barat
No. Hp : 08987754089

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri Garut sebagai berikut:
- Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia berdasarkan Kartu Tanda Penduduk No:
3205031105870002 Tanggal 01 April 2018, yang dikeluarkan oleh Provinsi Jawa Barat
- Bahwa Pemohon telah melakukan perkawinan secara sah dengan seorang Wanita bernama Ade Andriani
pada tanggal 19 oktober 2013 sesuai dengan kutipan Akta Perkawinan Nomor : 594/53/XII/2013
- Bahwa dari ikatan perkawinan Pemohon tersebut telah lahir anak yang diberi nama Indah Jenis Kelamin
Perempuan di Garut Pada Tanggal 31 Desember 2017 adalah anak KEDUA PEREMPUAN dari suami –istri
Bubun Budiman dan Ade Andriani sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3205-LU-10012018-0015,
tanggal 10 Januari 2018 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Kabupaten Garut
- Bahwa Pemohon ingin menambah Nama Anak Pemohon dari Nama INDAH menjadi INDAH BUNGA
MARYAMA
- Bahwa penambahan Nama tersebut pemohon lakukan karena nama anak Pemohon hanya terdiri dari satu
suku kata dan Pemohon takut bermasalah kedepannya
- Bawa untuk penambahan nama anak pemohon tersebut terlebih dahulu harus mendapatkan izin dengan
suatu Penepatan dari Pengadilan Negeri.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, bersama ini pemohon bermohon kehadapan Bapak/Ibu, untuk memanggil
pemohon kemuka persidangan serta mengeluarkan suatu Surat Penetapan tentang penambahan nama Pemohon
tersebut yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut
2. Memberi izin kepada pemohon untuk menambahkan nama anak Pemohon dari nama INDAH menjadi
INDAH BUNGA MARYAMA
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapan ini kepada Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Garut untuk menambah nama anak Pemohon INDAH
menjadi INDAH BUNGA MARYAM pada pinggir Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3205-LU-10012018-0015,
tanggal 10 Januari 2018 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Kabupaten Garut dengan
memperlihatkan salinan resmi penetapan ini
4. Membebankan kepada pemohon untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara Permohonan ini.

Demikianlah Permohonan ini Pemohon sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu Ketua Pengadilan
Negeri Garut, Pemohon ucapkan Terima Kasih.

Hormat Pemohon,