BUKTI CATATAN PEMBANTU

Nama
NIP
NO Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan PERAWAT AHLI PERTAMA
Unit Kerja RSUD dr. SLAMET GARUT
TGL
Nama Pasien
No RM
Diagnosa Medis
RINCIAN KEGIATAN JENJANG FUNGSIONAL
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan individu
a Riwayat kesehatan
Pemeriksaan : keadaan umum, skala nyeri, Pemfis, Status nutrisi,
b resiko jatuh, resiko dekubitus, psikososial, spiritual, edukasi dan
pem penunjang

2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjut

3 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu

4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan
a nyeri akut / nyeri kronis
b gangguan mobilitas fisik
c gangguan integritas kulit / jaringan
d nyeri akut / nyeri kronis
e gangguan mobilitas fisik
f gangguan integritas kulit / jaringan

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,

5 menetapkan tindakan)
Melakukan komunikasi terapetik dalam pemberian asuhan
6
keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
7 medikal bedah

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area

9 maternitas

10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area jiwa

11 Melakukan perawatan luka
12 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu
13 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu
14 Melaksanakan case fiding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada
15
individu
a Diabetes Meilitus / Hipertensi / TBC / Mika Miki / ROM
16 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien

Diet Luka / Manajemen Nyeri / Manajemen Konstipasi / Diet DM /

a
Diet Hipertensi / Perawatan luka di rumah / Manajemen demam

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana /

17 kritikal
18 Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
19 pembedahan pada tahap pre / intra / post operasi

Memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi

20 kehilangan , berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

21 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

22 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi

23 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi

24 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

25 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
26 pengaturan suhu tubuh

27 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit
28 menular

Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan

29 resiko infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan keperawatan

Melakuakan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada

30 pasien / petugas / pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak
31 pada pelayanan kesehatan
32 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks
33 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi
34 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik
35 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan

36 tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

37 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter

38 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
39 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan
40 sebagai ketua tim / perawat primer
41 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala
Melakuakn pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit/
42 fasilitas kesehatan

43 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi

ketenagaan perawat
44 Melakukan preseptorship dan mentorship
Kepala Ruangan Perawat,

CUCU SAEFULOH, S.Kep., Ners

NIP. NIP.
 Nama
NIP
NO Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan PERAWAT AHLI MUDA
Unit Kerja RSUD dr. SLAMET GARUT
TGL
Nama Pasien
No RM
Diagnosa Medis

1 Melaksanakan skrining pada individu / kelompok

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)

Kriteria discarge planning
a tidak / belum dapat mandiri
b keterbatasan mobilisasi
c perawatan atau pengobatan lanjut
d untuk melakukan aktivitas sehari hari
e …………………………………………………………………
pasien dan keluarga diberikan iformasi tentang perawatan lanjutan
di rumah
a perawatan diri (mandi, BAB/BAK)
b pemantauan pemberian obat
c latihan fisik lanjutan (fisioterapy)
d perawatan luka
e pemantauan diet
f ………………………………………………………………….
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
4 medikal bedah

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area

6 maternitas

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area jiwa

8 Melakukan perawatan luka

Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka
9 melakukan upaya preventif

Diet Luka / Manajemen Nyeri / Manajemen Konstipasi / Diet DM /

a
Diet Hipertensi / Perawatan luka di rumah / Manajemen demam

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana /

10 kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas resiko
11 penularan infeksi
12 Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
13 pembedahan pada tahap pre / intra / post operasi
14 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
15 kehilangan , berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

16 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

20 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
21 pengaturan suhu tubuh
Melakuakan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
22 pasien / petugas / pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
23 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks
24 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan
25 tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
26 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung atau
27 petugas)
28 Memberikan terapi mobilitas
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada
29 individu dalam upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam
30 Upaya Rehabilitatif
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya
31 Rehabilitatif
32 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
33 Melakukan rujukan keperawatan
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu
34 dan pengembangan pelayanan keperawatan
Melakuakn pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit/
35 fasilitas kesehatan

36 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi

ketenagaan perawat

37
Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat
38 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan
Kepala Ruangan

NIP.
 BUKTI CATATAN PEMBANTU

MUDA
T GARUT

RINCIAN KEGIATAN JENJANG FUNGSIONAL

 Perawat,

CUCU SAEFULOH, S.Kep., Ners

NIP.
 Nama
NIP
NO Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan PERAWAT AHLI MADYA
Unit Kerja RSUD dr. SLAMET GARUT
TGL
Nama Pasien
No RM
Diagnosa Medis

Melakukan komunikasi terapetik dalam pemberian asuhan

1
keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
2 medikal bedah

3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
4 maternitas

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area jiwa

6 Melakukan perawatan luka

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana /
7 kritikal
8 Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
9 pembedahan pada tahap pre / intra / post operasi
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
11 kehilangan , berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
12 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
13 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
14 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
15 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

16 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
17 pengaturan suhu tubuh
Melakuakan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
18 pasien / petugas / pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
19 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan
20 tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
21 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
Melaksanakan manajemen Infection Control Risk Assesment (ICRA)
22 sebagai upaya pengawasan resiko infeksi
23 Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
24 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
 Melakuakn pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit/
25 fasilitas kesehatan
Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat dalam proses
26 rekuitmen dan seleksi perawat
Melaksanakan evidence based practice dalam kegitan peningkatan mutu
27 dan pengembangan pelayanan keperawatan
28 Melakukan kredensialing perawat
29 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat
Melakukan pengawasan / pengendalian / monev terhadap program mutu
30 klinik pelaynan keperawatan

Melakukan supervisi pelayanan keperawatan dan program dalam kegiatan

31 peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan

Kepala Ruangan

NIP.
 BUKTI CATATAN PEMBANTU

MADYA
T GARUT

RINCIAN KEGIATAN JENJANG FUNGSIONAL

 Perawat,

CUCU SAEFULOH, S.Kep., Ners

NIP.
 BUTIR KEGIATAN
PERTAMA AK MUDA AK MADYA AK
Melakukan komunikasi terapetik dalam pemberian asuhan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan individu 1 Melaksanakan skrining pada individu / kelompok 1
keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjut 2 keperawatan
2 medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
3 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 3 anak
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
4 4 4
keperawatan medikal bedah maternitas
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan, Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
5 menetapkan tindakan)
5 anak
5 jiwa
Melakukan komunikasi terapetik dalam pemberian asuhan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
6 6 maternitas
6 Melakukan perawatan luka
keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /
7 medikal bedah
7 jiwa
7 bencana / kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
8 anak
8 Melakukan perawatan luka 8 Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
9 maternitas
9 melakukan upaya preventif
9 pembedahan pada tahap pre / intra / post operasi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /
10 jiwa
10 bencana / kritikal
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif

Memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas
11 Melakukan perawatan luka 11 resiko penularan infeksi
11 kehilangan , berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan
12 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 12 Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik 12 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
13 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu 13 pembedahan pada tahap pre / intra / post operasi
13 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
Melaksanakan case fiding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada
14 individu
14 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 14 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi

Memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
15 15 kehilangan , berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 15
pada individu keperawatan
tidur

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan

16 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 16 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 16 diri
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
17 bencana / kritikal
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 17 dan pengaturan suhu tubuh

Melakuakan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada

18 Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik 18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 18 pasien / petugas / pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
19 pembedahan pada tahap pre / intra / post operasi
19 tidur
19 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi

Memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan
20 kehilangan , berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 20 diri
20 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi
keperawatan pasien
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
21 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 21 dan pengaturan suhu tubuh
21 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter

Melakuakan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada Melaksanakan manajemen Infection Control Risk Assesment (ICRA)
22 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 22 pasien / petugas / pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
22 sebagai upaya pengawasan resiko infeksi

23 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 23 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 23 Menyusun rencana strategis bidang keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan

24 tidur
24 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 24 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan Melakuakn pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit/
25 diri
25 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi 25 fasilitas kesehatan
pasien
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat dalam proses
26 dan pengaturan suhu tubuh
26 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 26 rekuitmen dan seleksi perawat
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung atau Melaksanakan evidence based practice dalam kegitan peningkatan
27 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 27 petugas)
27 mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit
28 menular
28 Memberikan terapi mobilitas 28 Melakukan kredensialing perawat

Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan
29 resiko infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan keperawatan
29 pada individu dalam upaya Rehabilitatif
29 perawat

Melakuakan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Melakukan pengawasan / pengendalian / monev terhadap program
30 pasien / petugas / pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
30 Upaya Rehabilitatif
30 mutu klinik pelaynan keperawatan

Melakukan supervisi pelayanan keperawatan dan program dalam

melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam
31 berdampak pada pelayanan kesehatan
31 Upaya Rehabilitatif
31 kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan
32 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 32 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
33 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi 33 Melakukan rujukan keperawatan
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan
34 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 34 mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
Melakuakn pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit/
35 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi 35 fasilitas kesehatan
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
36 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi 36 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan
pasien fungsi ketenagaan perawat
37 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 37 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan
perawat
38 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 38 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan
39 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan
40 sebagai ketua tim / perawat primer
41 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala
Melakuakn pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit/
42 fasilitas kesehatan

43 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan

fungsi ketenagaan perawat
44 Melakukan preseptorship dan mentorship