DOKUMEN DAFTAR KEWENANGAN KLINIK

CATATAN :
FORMAT DAPAT DISESUAIKAN DENGAN FORMAT YANG BERLAKU PADA INSTITUSI
MASING-MASING
FORMULIR REKOMENDASI KEPUTUSAN
ASESMEN KREDENSIAL/ REKREDENSIAL

Nama Asesi : Tan ggal :

Nama Mitra Bestari : Waktu :
Jenjang Karir : Ruang :
Nilai
Keputusan
Range 0-100

Belum Kompeten
Kegiatan
Bukti – Bukti Pendukung
pengumpulan

Kompeten
(Sebagai Lampiran) NBL PK I: 60, PK II:
Bukti
65, PK III: 70, PK
IV: 75, PK V: 80

Bukti Log Book

Log Book sesuai PK dan

Tidak -
Buku Putih.

Perawat menuliskan
Langsung - jumlah Asuhan dan
tindakan yang dilakukan.
Perawat menilai diri
- sendiri

Bukti Evaluasi Lisan

Apakah kompetensi yang

Langsung -
tertera sudah kompeten?
Mampu menjawab asuhan
- keperawatan sesuai
standar
Mampu menyebutkan
- diagnosa minimal 10
keperawatan
Mampu menjawab
- tindakan mandiri.
Mampu menjelaskan
- tindakan kolaborasi.

Mitra Bestari telah memberikan Umpan balik / masukan Nama Mitra Bestari:
dan diinformasikan hasil penilaian / evaluasi
kompetensi serta keputusan yang dibuat. Berdasarkan
hasil evaluasi/ penilaian tersebut , asesi
TandaTangan :
:Direkomendasikan / tidak direkomendasikan untuk
diberikan kewenangan Klinik (terlampir)
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :
Nama yang di Evaluasi:
Saya telah mendapatkan umpan balik / masukan
terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi
Tandatangan :
mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk
keputusan yang dibuat
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :

Catatan :

jdih.kemkes.go.id
Penugasan (bila ada)

Sudah
Pemberi Batas mengumpulkan Belum
No Penugasan
Tugas Waktu (tuliskan Mengumpulkan
tanggal)

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada Daftar
Kewenangan Klinis Keperawatan (Nursing Clinical Privilage) dan Buku Putih Keperawatan
(Nursing White Paper) RS............ dan mempertimbangkan situasi serta kondisi Rumah Sakit.

Ditetapkan : di……

Disetujui : Tgl…………..

Ka. Komite Keperawatan Ka. Sub Komite Kredensial

jdih.kemkes.go.id