LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I DENGAN DIABETES MELITUS TIPE 2

DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIC SEVERE PERBAIKAN DAN ABSES AT
REGIO HEMOTHORAX DEXTRA DI RUANG FRESIA 2 KAMAR 6 BED 6
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun oleh :
Diah Lutfiana Dewi
220112160118

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016
Ruangan : Fresia 2, kamar 6.6
Tanggal Pengkajian : 14 Oktober 2016
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan Ketoasidosis diabetic severe
perbaikan dan Abses at regio hemothorax dextra

1. Identitas Pasien dan keluarga

Nama Pasien : Ny. I
Tanggal lahir/usia : 23 September 1982 / 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan pabrik
Alamat : Limbangan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2016
No. Medrek : 0001567232
Tanggal masuk rumah sakit : 11 Oktober 2016
Nama keluarga : Tn. E
Hubungan dengan pasien : Suami
Pekerjaan : Karyawan

2. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami penurunan kesadaran lalu
pasien dibawa ke puskesmas Limbangan kemudian dirujuk ke RSHS masuk lewat IGD
lalu dirawat di IHC tanggal 11 Oktober 2016 dan dipindahkan ke ruang Fresia 2 pada
tanggal 14 Oktober 2016. Keluhan disertai sesak nafas. Awalnya pasien dilaporkan tidak
nyambung jika diajak bicara dan lama kelamaan pasien tidak menjawab jika diajak
bicara. Tidak ada keluhan lemah anggota badan sebelah. Tidak ada kejang atau nyeri
kepala. Terdapat keluhan benjolan di bawah payudara kanan sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Benjolan terasa nyeri seperti nyut-nyutan dengan skala 4. Nyeri
 terlokalisasi di daerah benjolan dan tidak menyebar ke area lain. Nyeri dirasakan setiap
saat tetapi berkurang nyerinya jika pasien istirahat.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien diketahui memiliki penyakit diabetes mellitus tipe 2 sejak tahun 1 tahun yang lalu
dan mempunyai riwayat TB dengan pengobatan selama 6 bulan. Pasien juga pernah
mengalami abses pada pantat dan kaki sekitar 1 bulan yang lalu tapi sudah sembuh dan
mengering.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Terdapat keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama, yaitu bibi pasien (kakak
dan adik dari ayah pasien).

Keterangan :
Pasien diabetes

Laki-laki

Perempuan

Perempuan penderita diabetes

E. Riwayat Alergi
Tidak ada
F. Riwayat Psikososial Spiritual
1. Pengkajian Psikologi
 Cara berbicara
Pasien dapat berbicara dengan baik dan normal
  Afektif
Saat pengkajian pasien tampak lemah
 Gambaran diri
Pasien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan ingin menjalani hidupnya
dengan santai
 Mekanisme koping
Pasien sudah menerima kondisi penyakitnya dan mengatakan bahwa sakit yang
dialaminya ini merupakan cobaan dari Tuhan. Pasien juga menyatakan bahwa
selama sakit pasien mendapatkan dukungan dari keluarga.
2. Pengkajian Sosial
 Sistem Keluarga
Pasien tinggal bersama suami dan anaknya.
 Status Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai karyawan di sebuah pabrik. Secara finansial status
ekonomi pasien merupakan menengah kebawah. Pasien bersosialisasi baik
dengan tetangga.
 Nilai Etnik/Budaya
Pasien merupakan asli orang Sunda. Pasien lancar berbahasa sunda dan bahasa
Indonesia.
 Kebiasaan Sosial
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan tetangga
3. Pengkajian Spiritual
 Perilaku
Pasien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah solat sedikit
terganggu karena pasien harus melakukan ibadah di atas kasur dan dalam
melaksanakan ibadah harus dibantu oleh keluarganya baik oleh suami maupun
kakak iparnya.
 Komunikasi verbal
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik.
 Sumber dukungan dan harapan
Suami, anak, dan kakak ipar mendukung secara penuh terhadap pengobatan
pasien.
G. Riwayat ADL
Pola Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
Nutrisi Sebelum masuk rumah sakit Setelah masuk rumah sakit
pasien makan 3x/hari @1 porsi pasien makan 3x/hari @1 porsi
dengan mengurangi porsi nasi sesuai diet yang diberikan dari
rumah sakit
Cairan Sebelum masuk rumah sakit Setelah masuk rumah sakit
pasien sering minum minuman pasien tidak berani
kemasan dengan bahan mengkonsumsi minuman
pengawet dan pemanis buatan. kemasan, hanya meminum air
Pasien minum ± 1500ml/hari putih ± 1500ml/hari.
Eliminasi Sebelum masuk rumah sakit Setelah masuk rumah sakit
pasien BAB sehari 1x, BAB pasien tidak mengalami
konsistensi lembek dan berwarna perubahan, yaitu sehari 1x
kuning. dengan konsistensi lembek dan
Sebelum masuk rumah sakit berwarna kuning namun pasien
pasien mengatakan sering BAK menggunakan popok.
(8-9x perhari). Air kencing Setelah masuk rumah sakit
berwarna kuning keruh pasien BAK menggunakann
folley kateter 1500ml/24 jam.
Air kencing berwarna kuning
keruh
Aktivitas Sebelum sakit pasien bekerja Setelah masuk rumah sakit,
sebagai karyawan pabrik. Pasien pasien hanya bisa berbaring
dapat beraktivitas secara mandiri dikasur dan sesekali terduduk.
Istirahat Sebelum sakit pasien tidur Setelah masuk rumah sakit,
malam ±7-8 jam pasien mengatakan hanya dapat
tidur ±6 jam dan sering
terbangun jika ada suara berisik
Personal Hygiene Sebelum sakit pasien mampu Setelah masuk rumah sakit
melakukan aktivitas personal personal hygiene pasien dibantu
hygiene secara mandiri. oleh keluarga.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 94x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37,3oC
BB : 38
TB : 150
𝐵𝐵 38
IMT : (𝑇𝐵)2 = (1,5)2 = 16,89 (gizi kurang, sangat kurus)

b. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, bentuk dada simetris,
kedua thorax terangkat bersamaan saat inspirasi, bunyi nafas normal, ekspansi paru
adekuat, taktil fremitus bergetar sama, saat diperkusi suara diseluruh lapang paru
bagian kanan yaitu redup namun suara di seluruh lapang paru kiri sonor/resonan,
pada bagian jantung (ICS 3, 4, 5 bagian kiri) terdengar dullness.
c. Sistem Kardivasuker
Konjungtiva anemis, tidak tampak sianosis, akral teraba hangat, tidak terdapat
peningkatan JPV, CRT < 2 detik, tidak terdapat suara jantung tambahan. Bunyi
jantung S1 dan S2 terdengar murni regular. Irama nadi regular dengan frekuensi nadi
94x/ menit, tekanan darah 120/80 mmHg
d. Sistem Gastrointestinal
Sklera ikterik, mukosa mulut kering tidak terpadat lesi, gigi lengkap, lidah merah
muda, kemampuan menelan baik, abdomen tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
pembesaran karena edema pada area perut, tidak terdapat luka ataupun lesi pada area
perut, mual-muntah tidak ada.
e. Sistem Integumen
Kulit kepala tampak kotor, rambut sedikit berminyak (lengket), distribusi rambut
merata, tidak mudah dicabut tidak terdapat nyeri tekan diarea kepala. Kulit tubuh
pasien kering dan kasar, teraba hangat dengan suhu 37.3’C, terdapat benjolan (abses)
 di bawah payudara kanan, terdapat bekas luka pada pantat dan betis kiri. Terdapat
edema di telapak tangan dan kaki.
f. Sistem Perkemihan
Pasien berkemih melalui kateter, warna urin kuning keruh, tidak terasa nyeri saat
berkemih.
g. Sistem Muskuloskeletal
Ektremitas atas dan bawah tampak simetris. Kekuatan otot masing-masing ekstremitas
5 5
5 5
Pasien mengatakan sering merasa baal dan kesemutan pada kedua ekstremitas bawah.
h. Sistem Saraf
Saraf Kranial
a) N I (Olfaktorius)
Pasien dapat membedakan bau kayu putih.
b) N II (Optikus)
Pasien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak kurang lebih 30 cm tanpa
alat bantu.
c) N III,IV,VI (Okulomotoris, Troklearis, Abdusen)
Respon cahaya terhadap kedua pupil (+), bola mata dapat digerakan kesegala arah,
tidak terdapat nistagmus atau diplopia.
d) N V (Trigeminus)
Mata pasien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak mata, pasien
merasakan sentuhan saat kapas diusapkan ke maksila dengan mata tertutup.
e) N VII ( Fasialis )
Pasien dapat membedakan rasa manis dan asin, pasien dapat mengerutkan dan
mengernyitkan dahi, wajah pasien tampak simetris saat pasien tersenyum.
f) N VIII (Vestibulokoklearis)
Pasien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus diulang dan
mampu mendengar pergerakan detik dalam jam pada jarak 10 cm.
g) N IX, X, XII ( Glosofaringeal, Vagus, Hipoglosus)
Reflek menelan (+), lidah pasien dapat digerakan secara bebas kesegala arah
h) N XI (Aksesorius )
Pasien dapat menoleh kekanan dan kekiri dan dapat melawan tahanan pada saat
perawat memberikan tahanan di atas kedua bahu pasien.
 i. Sistem Endokrin
Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid.
4. TERAPI (14 Oktober s.d 16 Oktober 2016)
Jalur
Nama obat Dosis Indikasi pemberian
pemberian
IVFD NaCl 0,9% 2500 cc/hari IV Hidrasi cairan
Meropenem 3 x 1 mg IV Untuk menangani penyebaran
dalam bolus 08.00 berbagai variasi infeksi bakteri
100 cc 16.00 dengan menghambat sintesisdinding
24.00 sel bakteri sehingga terjadi kebocoran
sel bakteri dan bakteri lisis
Paracetamol 3 x 1000 PO Untuk mengurangi rasa nyeri ringan
mg 08.00 sampai sedang, seperti sakit kepala,
13.00 sakit gigi, nyeri otot, dan nyeri setelah
18.00 pencabutan gigi serta menurunkan
demam. Selain itu, parasetamol juga
mempunyai efek anti-radang yang
lemah
Novorapid 3 x 16 unit SC Pengobatan DM, insulin tipe rapid
acting, diberikan sebelum makan 3x
sehari
Lantus 1 x 16 unit SC Pengobatan DM, insulin tipe long
acting, diberikan 1x sehari pada
malam atau pagi hari untuk
mengontrol kadar gula basal.

5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan USG
Pemeriksaan USG massa (13/10/2016)
- Scan area abdomen kanan
Tampak lesi isoechoik inhomogen dengan hipoechoik di dalamnya batas relatif
tegas pada cutis subcutis dengan kedalaman lk 2,1 cm di daerah abdomen kanan
atas yang tampaknya tidak berhubungan dengan rongga abdomen. Pada
pemeriksaan color Doppler tidak memberikan vaskularisasi di dalamnya.
- Kesan
Lesi isoechoik inhomogen dengan hipoechoik di dalamnya batas relatif tegas
pada cutis subcutis di daerah abdomen kanan atas yang tampaknya tidak
berhubungan dengan rongga abdomen
b. Pemeriksaan Radiologi
Foto thorak AP (10/10/2016)
- Foto kurang inspirasi
- Cor tidak membesar
- Sinuses dan diafragma normal
- Pulmo :
o Hili normal
o Corakan bronkovaskuler normal
o Tidak tampak bercak lunak di kedua lapang paru
o Tampak selang ETT dengan ujung tidak tervisualisasi
- Kesan:
o Tidak tampak TB paru aktif
o Tidak tampak kardiomegali
c. Pemeriksaan Lab Darah (10 Oktober 2016)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
HEMATOLOGI
Hematologi 14 parameter
Hemoglobin 11,4 12,0-16,0 g/dL Tidak normal
Hematokrit 36 35-47 % Normal
Eritrosit 4,78 3,6-5,8 juta/uL Normal
Lekosit 6.300 4400-11300 /mm3 Normal
Trombosit 344.000 150000-450000 /mm3 Normal
Index eritrosit
MCV 75,9 80-100 fL Tidak normal
MCH 23,8 26-34 pg Tidak normal
MCHC 31,4 32-36 % Tidak normal
Hitung jenis lekosit
Basofil 0 0,1-1 % Normal
Eosinofil 4 1-6 % Normal
Batang 0 3-5 % Normal
Segmen 67 40-70 % Normal
Limfosit 21 30-45 % Normal
Monosit 8 2-10 % Normal
KIMIA KLINIK
Kreatinin 0,90 0,5-0,9 mg/dL Normal
Ureum 66 15-50 mg/dL Tidak normal
Glukosa darah 683 <140 mg/dL Tidak normal
sewaktu
Natrium 129 135-145 mEq/L Tidak normal
Kalium 5,9 3,6-5,5 mEq/L Tidak normal
Klorida 100 98-108 mEq/L Normal
URINE RUTIN
Makroskopis Urin
Warna urin Kuning Kuning Normal
Kejernihan urin Keruh Jernih Tidak normal
Kimia Urin
Blood urin +-/0,03 Negatif mg/dL Tidak normal
Lekosit esterase Negatif Negatif /uL Normal
Berat jenis urine 1.010 1.015-1.025 Tidak normal
pH urine 7.5 5-8 Normal
Nitrit urine Negatif Negatif Normal
Protein urine 2+/200 Negatif mg/dL Tidak normal
Glukosa urine 4+/1000 Negatif mg/dL Tidak normal
Keton urine 3+/100 Negatif mg/dL Tidak normal
Urobilinogen urine Normal <1 mg/dL Normal
Bilirubin urine Negatif Negatif mg/dL Normal
Mikroskopis Urin
Eritrosit 3 0-3 /lpb Normal
Lekosit 4 0-8 /lpb Normal
Sel epitel 3 /lpk Normal
Bakteri Negatif Negatif /lpk Normal
Kristal Negatif Negatif /lpk Normal
Silinder Granular Negatif /lpk Tidak normal
cast (+)
Analisa Gas Darah
pH 6,860 7.35-7.45 Tidak normal
PCO2 15,8 32-42 mmHg Tidak normal
PO2 140,0 80-108 mmHg Tidak normal
HCO3 2,7 22-26 mEq/L Tidak normal
TCO2 6,3 22-29 mmol/L Tidak normal
Base Excess -52,13 (-2)-(+3) mEq/L Tidak normal
Saturasi O2 97.3 95-98 % Normal

d. Pemeriksaan lab darah (15 Oktober 2016)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
HEMATOLOGI
Hematologi 14 parameter
Hemoglobin 8,3 12,0-16,0 g/dL Tidak normal
Hematokrit 24 35-47 % Tidak normal
Eritrosit 2,84 3,6-5,8 juta/uL Tidak normal
Lekosit 16.100 4400-11300 /mm3 Tidak normal
Trombosit 417.000 150000-450000 /mm3 Normal
Index eritrosit
MCV 83,5 80-100 fL Normal
MCH 29,2 26-34 pg Normal
MCHC 35,0 32-36 % Normal
Hitung jenis lekosit
Basofil 0 0,1-1 % Normal
Eosinofil 1 1-6 % Normal
Batang 0 3-5 % Normal
Segmen 83 40-70 % Tidak normal
Limfosit 10 30-45 % Tidak normal
Monosit 6 2-10 % Normal
KIMIA KLINIK
Kreatinin 0,63 0,5-0,9 mg/dL Normal
Albumin 1,7 3,5-5,2 mg/dL Tidak normal
 Protein total 4,6 6,6-8,7 mg/dL Tidak normal
Ureum 12 15-50 mg/dL Tidak normal
Glukosa darah 116 70-100 mg/dL Tidak normal
puasa
Kalium 2,4 3,6-5,5 mEq/L Tidak normal

6. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Defisiensi relatif insulin dan Resiko
Pasien mengatakan resistensi insulin ketidakstabilan gula
mempunyai riwayat DM 2 ↓ darah
sejak 1 tahun yang lalu Glukoneogenesis meningkat
DO: ↓
- Glukosa darah sewaktu: Hiperglikemi
683 mg/dL ↓
Resiko ketidakseimbangan gula
darah
DS: Defisiensi relatif insulin dan Gangguan
Pasien mengeluh lemas resistensi insulin keseimbangan cairan
DO: ↓ dan elektrolit
- Kulit kering dan kasar, Hiperglikemi
teraba hangat ↓
- Edema pada telapak Ketogenesis, glukosuria
tangan dan kaki ↓
- Suhu : 37.3oC Ketonemia
- TD : 120/80 mmHg ↓
- Nadi : 94x/menit Dehidrasi, asidosis metabolic
- RR : 22x/menit ↓
- Hb : 8,3 mg/dL Gangguan keseimbangan cairan
- Ht : 24% dan elektrolit
- Kalium : 2,4 mEq/L
 Data Etiologi Masalah
DS : Defisiensi relatif insulin dan Ketidakseimbangan
- resistensi insulin nutrisi kurang dari
DO : ↓ kebutuhan
- BB : 38 kg Hiperglikemi
- IMT : 16,89 ↓
- Albumin : 1,7 mEq/L Glukosa dalam sel berkurang
- Protein total : 4,6 ↓
mEq/L Pemecahan cadangan lemak dan
protein
↓
Nutrisi terganggu
DS : Diabetes melitus (hiperglikemia) Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri ↓
pada benjolan di bawah Imunokompromised
payudara kanan ↓
DO : Mudah terinfeksi oleh kuman,
- Terdapat benjolan bakteri, jamur
(abses) di hemothorax ↓
dextra Peradangan jaringan / infeksi
- Nyeri skala 4 ↓
Abses pada hemothorax dextra
↓
Nyeri akut
DS : Riwayat diabetes melitus tipe 2 Ketidakpatuhan
Pasien mengatakan sejak 1 tahun yang lalu
mempunyai riwayat DM 2 ↓
sejak 1 tahun yang lalu dan Pasien rutin ke puskesmas untuk
sudah mengurangi porsi memeriksakan penyakitnya
nasi (karbohidrat) ketika ↓
makan namun masih sering Anjuran diet DM
minum minuman manis ↓
yang berpengawet Pasien mengurangi porsi nasi tapi
 Data Etiologi Masalah
DO : tetap meminum minuman yang
Pasien pernah mengalami manis dan berpengawet
penurunan kesadaran akibat ↓
gula darah yang tinggi Ketidakpatuhan pada program
setahun yang lalu dan diet
sekarang pasien mengalami
penurunan kesadaran karena
kasus yang sama
DS : - Diabetes melitus (hiperglikemia) Resiko infeksi
DO : ↓
- Abses pada hemothorax Imunokompromised
dextra ↓
- Abses berwarna Mudah terinfeksi oleh kuman,
kemerahan dan bakteri, jamur
mengeluarkan pus ↓
- Leukosit : 16.100/mm3 Peradangan jaringan / infeksi
↓
Abses pada hemothorax dextra
↓
Kerusakan jaringan dan luka
terbuka
↓
Port the entry masuknya bakteri
↓
Resiko infeksi
DS: Hiperglikemi Resiko injury
Pasien mengatakan sering ↓
merasa baal dan kesemutan Kerusakan pembuluh darah
pada kaki kapiler mikro dan makrovaskuler
DO: ↓
- Glukosa darah sewaktu : Kerusakan pembuluh darah
638 perifer
 Data Etiologi Masalah
↓
Perasaan kebas dan baal pada
ekstremitas bawah

7. Diagnosa keperawatan.
1) Resiko ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan hiperglikemi ditandai
dengan glukosa darah sewaktu 638 mg/dL
2) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi ditandai dengan edema pada ekstremitas, kulit kering, kalium
2,4 mEq/L
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan keseimbangan insulin, makanan dan aktivitas jasmani ditandai dengan
glukosa darah sewaktu 638 mg/dL, berat badan dibawah normal dan status gizi
kurang, albumin : 1,7 mEq/L, protein total : 4,6 mEq/L
4) Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik ditandai dengan adanya abses pada
hemothorax dextra
5) Ketidakpatuhan terhadap program diet makanan diabetes melitus
6) Resiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
7) Resiko injury berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah perifer

8. Rencana Tindakan Keperawatan

Nama pasien : Ny. I Ruangan : Fresia 2
No Medrek : 0001567232 Nama Mahasiswa : Diah Lutfiana
No Tujuan Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan  Kontrol Gula Darah  Mengontrol gula darah
tindakan dengan melakukan dapat mencegah terjadinya
keperawatan pemeriksaan gula hipoglikemi atau
masalah darah 2 jam PP hiperglikemi
ketidakstabilan gula
darah dapat teratasi  Beri pendidikan  Mengontrol gula darah
Kriteria hasil : kesehatan mengenai pasien dibutuhkan kerja
- Gula darah manajemen diabetes. sama antara petugas
 dalam batas Seperti makan tepat kesehatan, pasien dan
normal waktu setelah keluarga pasien. Maka
pemberian insulin, pengetahuan pasien dan
dsb. keluarga mengenai
manajemen diabetes sangat
dibutuhkan.
 Kolaborasi pemberian  Nutrisi pasien diabetes
nutrisi mellitus berpengaruh
terhadap kondisi gula
darah pasien
 Kolaborasi pemberian  Pemberian insulin dapat
insulin 16 unit mengurangi kondisi
hiperglikemi
2 Setelah dilakukan  Monitor tanda-tanda  Membantu menetukan
tindakan vital dan tanda intervensi selanjutnya
keperawatan terjadi dehidrasi
keseimbangan  Monitor intake  Memastikan intake dan
cairan dan elektrolit output cairan output cairan seimbang
Kriteria hasil :  Kaji lokasi dan luas  Edema merupakan tanda
- Tanda-tanda edema kelebihan volume cairan
vital dalam  Kolaborasi dalam  Pemberian elektrolit dan
batas normal pemberian terapi hidrasi cairan dapat
- Intake dan cairan intravena membantu memperbaiki
output cairan sesuai program ketoasidosis metabolic
seimbang  Kolaborasi
- Turgor kulit penambahan
normal elektrolit sesuai
- Tidak ada tanda program
dehidrasi  Cek Hb, Ht, dan  Hasil pemeriksaan dapat
- Tidak ada elektrolit menunjukan adanya
edema peningkatan atau
- Kadar elektrolit penurunan kadar elektrolit
dalam batas
 normal
3 Setelah dilakukan  Monitor adanya  Menentukan intervensi
tindakan penurunan/ selanjutnya
keperawatan intake kenaikan berat
nutrisi menjadi badan.
adekuat  Monitor turgor kulit  Tanda-tanda dehidrasi dan
Kriteria hasil kering, rambut kekurangan nutrisi
- Adanya kusam dan mudah
peningkatan patah.
berat badan  Anjurkan untuk  Makanan dalam kondisi
- Tidak terjadi makan makanan hangat dapat menurunkan
penurunan berat selagi hangat rasa mual sehingga intake
badan yang nutrisi dapat ditingkatkan.
berarti.  Kolaborasi dengan  Menentukan kebutuhan
akli gizi untuk dan asupan nutrisi yang
penentuan diet DM diperlukan
4 Setelah dilakukan  Observasi tanda-  Memantau perkembangan
tindakan tanda vital pasien
keperawatan nyeri
dapat berkurang  Kaji lokasi,  Untuk mengetahui
Kriteria hasil : karakterisktik, seberapa jauh nyeri yang
- Tanda-tanda frekuensi, kualitas, dirasakan pasien
vital dalam intesitas dari nyeri
batas normal
- Nyeri  Ajarkan teknik  Untuk mengurangi nyeri
terkontrol/ relaksasi nafas yang dirasakan pasien
berkurang dalam dan distraksi
- Pasien tampak dengan bermain
santai dapat
beristirahat/  Beri informasi  Informasi yang tepat dapat
tidur dengan tentang nyeri mendukung pasien untuk
tenang dan ikut (penyebab, durasi, bisa mengontrol rasa
serta dalam prosedur antisipasi nyerinya.
 aktiftas sesuai nyeri)
kemampuan  Berikan posisi yang  Posisi yang nyaman dapat
nyaman membantu mengurangi
nyeri
 Kolaborasi  Meredakan nyeri dan
pemberian analgetik mencegah terjadinya
dan antibiotik infeksi
5 Setelah dilakukan  Berikan penjelasan  Dengan pola makan yang
tindakan mengenai baik, resiko peningkatan
keperawatan pasien pentingnya menjaga kadar gula darah dapat
dapat menunjukkan pola makan dikontrol
perilaku kepatuhan.  Diskusikan tentang  Meningkatkan kepatuhan
Kriteria hasil : makanan apa saja pasien dalam
- Pasien dapat yang boleh dan tidak melaksanakan diet
melaksanakan boleh dikonsumsi
program diet yang  Libatkan keluarga  Peran keluarga sangat
diberikan dalam perencanaan dibutuhkan dalam
diet membantu memberikan
perawatan pada pasien
6 Setelah dilakukan  Kaji karakteristik  Mengetahui ada/tidaknya
tindakan luka tanda infeksi
keperawatan, tidak  Pastikan cuci tangan  Mencegah kontaminasi
terjadi infeksi sebelum memegang silang
atau melakukan
tindakan
 Pertahankan  Menjaga agar tidak terjadi
lingkungan tetap infeksi
bersih dan
melakukan personal
hygine
 Kolaborasi ganti  Meminimalkan terjadinya
balutan dan infeksi
pemberian antibiotik
7 Setelah dilakukan  Sediakan lingkungan  Lingkungan yang aman
tindakan yang aman untuk dapat menurunkan
keperawatan resiko pasien kejadian injury pada pasien
injury dapat diatasi  Identifikasi  Mengidentifikasi
Kriteria hasil : kebutuhan keamanan kebutuhan keamanan
- Pasien terbebas pasien, sesuai pasien dapat membantu
dari cedera dengan kondisi fisik dalam menentukan
- Pasien mampu dan fungsi kognitif tindakan pencegahan
menjelaskan pasien dan riwayat injury pada pasien
cara/metode untuk penyakit terdahulu
mencegah injury/ pasien.  Tempat tidur yang rapih
cedera  Menyediakan tempat dan bersih dapat
- Pasien mampu tidur yang rapih dan memberikan kenyamanan
menjelaskan bersih pada pasien, mencegah
factor resiko dari tekanan berlebih pada area
lingkungan/perila tubuh dan dapat
ku personal menghindari resiko infeksi.
- Mampu  Pasien dengan kerusakan
memodifikasi  Menganjurkan pembuluh darah perifer
gaya hidup untuk keluarga untuk beresiko tinggi untuk
mencegah injury mengontrol mengalami luka yang tidak
- Menggunakan lingkungan pasien disadari, dengan demikian
fasilitas kesehatan perlu perhatian dari
yang ada keluarga
- Mampu  Pengetahuan pasien dan
mengenali  Berikan penjelasan keluarga mengenai
perubahan status pada pasien dan perubahan status kesehatan
kesehatan keluarga perubahan juga penyebab penyakit
status kesehatan dan dapat membantu
penyebab penyakit. meningkatkan pencegahan
terjadinya komplikasi dan
injury pada pasien
 9. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. I Ruangan : Fresia 2
No Medrek : 0001567232 Nama Mahasiswa : Diah Lutfiana

No Tgl/jam Dx Implementasi Evaluasi

1 14 Oktober
2016
05.30 2  Mengkaji intake output  Intake: 1500cc
Output: 1500cc
06.00  Mengobservasi tanda-tanda  TD: 120/80 mmHg
vital HR : 94/menit
RR : 22/menit
Suhu: 37,3oC
06.15  Mengambil spesimen darah  Mengambil darah dari vena
brachial sebanyak 5 cc
untuk pemeriksaan darah
lengkap, elektrolit dan gula
darah puasa
22.00 1  Kolaborasi pemberian insulin  Terapi lantus 16 unit via
sesuai indikasi sc
21.00 4  Mengkaji skala nyeri  Nyeri pada benjolan di
dan bawah payudara kanan
6 dengan skala 4/10
21.10  Pertahankan posisi nyaman  Pasien tidur dengan posisi
kasur bagian kepala
sedikit ditinggikan
22.15  Melakukan skin test  Skin test dilakukan untuk
menguji alergi terhadap
meropenem. Tidak ada
reaksi alergi
24.00  Kolaborasi untuk pemberian  Terapi meropenem 1mg
obat sesuai indikasi bolus 100 ml NaCl 0,9 %
via iv
2 16 Oktober 2  Mengobservasi tanda-tanda  TD: 110/70
2016 vital RR: 22
07.00 Nadi: 102
T: 36.70C
 Mengkaji intake output  Intake: 2000
Output: 2200
07.45 3  Memastikan pasien makan  Pasien makan setelah
dan makanan yang disediakan disuntikkan insulin.
5 rumah sakit Pasien makan makanan
yang disediakan rumah
sakit dengan teratur 3x
sehari dan makanan
selalu habis
07.50  Memonitor turgor kulit, rambut  Kulit tubuh kering, kulit
kusam dan mudah patah. kepala tampak kotor,
rambut sedikit berminyak
(lengket), distribusi
rambut merata, tidak
mudah dicabut
07.30 1  Kolaborasi pemberian insulin  Terapi novorapid 16 unit
sesuai indikasi via sc
10.15  Mengambil spesimen darah  Mengambil darah vena
brachial sebanyak 3 cc
untuk memeriksa gula
darah PP 2 jam
08.00 4  Mengkaji skala nyeri  Nyeri berukurang dengan
dan skala 2
08.00 6  Kolaborasi pemberian  Terapi paracetamol
analgesik dan antibiotik 1000mg via PO
Terapi meropenem 1mg
bolus 100 ml NaCl 0,9 %
via iv
 11.00 7  Merapikan tempat tidur
 Menganjurkan keluarga
untuk
mengontrol lingkungan
ppasien, memastikan lantai
tidak licin dan menjauhkan
benda tajam atau barang yang
dapat membahayakan pasien
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
 Tempat tidur rapi dan
pasien lebih nyaman
 Keluarga mengerti dan
kooperatif
 Pasien dan keluarga
sudah bisa menerima
kondisi penyakitnya dan
mengatakan bahwa sakit
yang dideritanya adalah
cobaan dari Tuhan

10. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Ny. I Ruangan : Fresia 2
No Medrek : 0001567232 Nama Mahasiswa : Diah Lutfiana
No Tgl/jam Catatan Paraf
1 14-10- S : pasien mengeluh nyeri
2016/ O : kesadaran: CM , bedrest, terpasang infus RL
21.00 A : Nyeri, ketidakstabilan gula darah,
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
P :
- Kaji keadaan umum
- Observasi tanda-tanda vital
- Kaji skala nyeri
- Pertahankan posisi nyaman
- Kolaborasi dalam pemberian insulin dan
antibiotik
- Kaji intake output
I:
 - Mengkaji keadaan umum
- Mengobservasi TTV
- Mengkaji skala nyeri
- Mempertahankan posisi nyaman
- Memberikan terapi insulin lantus 16 unit
via sc
- Melakukan skin test (asistensi) dan
pemberian antibiotik meropenem 1 mg
bolus NaCl 100 cc via iv
- Mengambil spesimen darah
- Mengkaji intake output
E :
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran CM
- TD: 120/80 mmHg HR : 94/menit
RR: 22/menit T: 37,3oC
- Pasien nyeri 4/10
- Tempat tidur bagian kepala pasien sedikit
ditinggikan
- Pasien sering terbangun saat tidur jika
berisik
- Intake: 1500 cc
Output: 1500 cc
R : Lanjutkan Intervensi
2 15-10- S : tidak ada keluhan
2016/ O : kesadaran: CM , bedrest, terpasang infus RL
07.00 A : Nyeri, ketidakstabilan gula darah,
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, nutrisi
kurang dari kebutuhan
P :
- Kaji keadaan umum
- Observasi tanda-tanda vital
- Kaji skala nyeri
 - Kolaborasi dalam pemberian insulin dan
antibiotik
- Kaji intake output
- Pastikan pasien memakan makanan yang
disediakan rumah sakit
I:
- Mengkaji keadaan umum
- Mengobservasi TTV
- Mengkaji skala nyeri
- Memberikan terapi insulin novorapid 16
unit via sc
- Memberian antibiotik meropenem 1 mg
bolus NaCl 100 cc via iv dan paracetamol
1000 mg via PO
- Mengambil spesimen darah
- Mengkaji intake output
- Memastikan pasien memakan makanannya
E :
- Kesadaran CM
- TD: 110/70 mmHg HR : 102/menit
RR: 22/menit T: 36,7oC
- Pasien nyeri 2/10
- Intake: 2000 cc
Output: 2200 cc
- Pasien makan setelah disuntikkan insulin.
Pasien makan makanan yang disediakan
rumah sakit dengan teratur 3x sehari dan
makanan selalu habis
R : Lanjutkan Intervensi

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta:
EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Judith M. Wilkonson. (2016). Diagnosis keperawatan: diagnosis NANDA-I, intervensi NIC,
hasil NOC Ed.10. Jakarta: EGC.
Slamet S. 2008. Diet pada diabetes Dalam Noer dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi
III. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
Smeltzer, Bare, Hinkel and Cheevar. (2010). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-
Surgical Nursing 12th. USA: Lippincott Williams & Wilkins.