Karawang, 3 Mei 2019

Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Negeri Karawang
di-
Karawang

Perihal : Surat Permohonan Ganti Nama Anak

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

MARINI, Umur 34 Tahun, Jenis Kelamin Perempuan, Warganegara Indonesia, Agama
Islam, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Tempat Tinggal di Dusun Sumurbatu
RT/RW 002/001 Desa Sukamerta Kecamatan Rawamerta Kabupaten Karawang , untuk
selanjutnya disebut sebagai P E M O H ON ;

Bersama ini mengajukan permohonan tentang penggantian nama anak Pemohon

dengan alasan- alasan sebagai berikut:

 Bahwa Pemohon menikah dengan SARTONO di Karawang, pada tanggal 23

Januari 2006 sesuai dengan Buku Nikah / Akta Perkawinan Nomor 0897420
tertanggal 23 Januari 2006
 Bahwa dari pernikahan tersebut Pemohon telah dikaruniai anak yang lahir di
Karawang, tanggal 21 Juli 2013, Jenis kelamin Perempuan, yang diberi nama
WIZNA LARASATI sesuai dengan akte kelahiran Nomor : 3215-LT-12042018-
0101;
 Bahwa anak Pemohon sering menangis dan sakit-sakitan (alasan untuk
mengganti nama anak);
 Bahwa Pemohon telah berkonsultasi kepada pihak keluarga untuk mengganti
nama anak Pemohon menjadi KARISA;
 Bahwa semenjak nama anak Pemohon diganti dari WIZNA LARASATI menjadi
KARISA, anak Pemohon tersebut tidak lagi rewel dan tidak lagi sakit-sakitan
serta sehat wal'afiat hingga sekarang;
 Bahwa maksud dan tujuan Pemohon ingin mengganti nama pemohon
tersebut adalah untuk mengganti nama anak Pemohon tersebut dari WIZNA
LARASATI menjadi KARISA;
 Bahwa untuk sahnya ganti nama anak pemohon tersebut adalah harus ada
penetapan dari Pengadilan Negeri Karawang;

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas pemohon mohon kepada Bapak agar

sudilah kiranya menerima permohonan pemohon ini, yang selanjutnya dapat
menetapkan menurut hukum sebagai berikut:
  Mengabulkan permohonan Pemohon ;
 Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak pemohon dari
nama “ WIZNA LARASATI “ menjadi nama “KARISA “ ;
 Memerintahkan kepada Kantor Catatan Sipil Kabupaten Karawang di
Karawang untuk mencatat tentang Penggantian nama anak Pemohon tersebut
dengan cara membuat Catatan Pinggir pada Petikan Akta Kelahiran Anak
Pemohon No: 3215-LT-12042018-0101 serta pada Buku Register Catatan Sipil
yang bersangkutan:
 Membebankan biaya perkara ini kepada Pemohon;

Demikianlah permohonan ini dibuat atas terkabulnya permohonan ini Pemohon

ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

Materai

MARINI