Sigli, April 2021

Nomor : Istimewa
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 Jilid
Perihal : Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi Jamaah Haji
Meninggal Dunia

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pidie
Di Sigli

Dengan hormat, denga ini saya menyampaikan permohonan pelimpahan nomor

porsi haji meninggal dunia atas nama ICHWANI BIN SYAMAUN nomor porsi
0100105769 , kepada Bapak, dengan melampirkan syarat – syarat, sebagai berikut :
1. Salinan Akta Kematian, ( Leges )
2. Asli Bukti Setoran Awal / Setoran Lunas Bipih,
3. Asli Surat Kuasa Penunjukan Pelimpahan Nomor Porsi Jamaah Haji meninggal
dunia,
4. Asli Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak,
5. - Salinan KTP, ( Leges )
- Kartu Keluarga, ( Leges )
- Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir, ( Leges )
- Salinan Akta Nikah, ( Leges )
6. Salinan Buku Rekening Bank,

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan atas pertimbangannya, saya

ucapkan terima kasih.

Sigli, April 2021

Pemohon,

AMINAH
 LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMAAN PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAN HAJI MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : AMINAH
Tempat dan tgl. Lahir : Tungkop, 09–06–1968
Alamat : Gampong Sukon Tungkop, Kec. Indrajaya, Kab. Pidie

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jamaah haji reguler yang
meningganl dunia atas nama ICHWANI BIN SYAMAUN sesuai dengan surat kuasa
yang telah diberikan oleh para pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau timbul gugatan atas
kuasa penerima pelimpahan nomor porsi jamaah haji meninggal dunia, maka saya
siap bertanggung jawab secara administratif dan/atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Sigli, April 2021

Yang Membuat Pernyataan,

AMINAH