Kepada

Yth. Bupati Jombang

Di

Jombang

Hal : Permohonan MPP

1. Yang bertanda tangan dibawah ini Saya

a. Nama :dr. Anisah Listiawaty
b. NIP :19611122198801002
c. Pangkat/Golongan Ruang :Pembina Tingkat I/IV C
d. Unit Organisasi :Puskesmas Jabon Dinas Kesehatan
e. Alamat Rumah sekarang :Jl. Majyen sungkono No. 152 Tungggorono
Jombang
f. Alamat rumah sesudah MPP/Pensiun : Jl. Majyen sungkono No. 152 Tungggorono
Jombang.
Dengan ini Saya mengajukan MPP (Masa persiapan pensiun) dengan hak pensiun terhitung
mulai akhir tahun 2020 karena telah memenuhi syarat sebagaimana yang diatur dalam
perundangan yang berlaku.

2. Sebagai kelengkapan administrasi dengan ini Saya melampirkan sebagai berikut

a. Data perorangan calon penerima pensiun
b. Foto copy surat nikah legalisir KUA
c. Foto copy SK capeg dan foto copy SK PNS
d. Foto copy SK pangkat terakhir, foto copy SK berkala terakhir
e. Foto copy kartu pegawai, foto copy conversi NIP baru
f. Foto copy kartu susunan keluarga legalisir kantor pencatatan sipil (Capil)
g. Pas Photo terbaru ukuran 3x4 sebanyak 8 lembar
h. Foto copy SKP tahun terakhir
i. Asli surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin (HD)

3. Demikian surat permohonan MPP / pensiun, Saya buat dengan sebenarnya untuk diketahui.

Jombang, 29 Juli 2019

Hormat Saya

(dr. Anisah Listiawaty)