FORMULIR LAPORAN KUNJUNGAN LAPANGAN UNTUK

BAHAN FOCUS GROUP DISCUSSION (FGD) III

Nama Mahasiswa : ______________________________________

NIM : ______________________________________
Tanggal Kunjungan : ______________________________________
Kunjungan ke : ______________________________________
Nama Ibu : ______________________________________
Nama Bayi : _________ (*Diisi bila telah lahir)
Tanggal lahir bayi : ___________ ( _____ bulan) (*Diisi bila telah lahir)
Berat badan sebelum hamil : _____kg TB : _____cm
Status gizi sebelum hamil : IMT = ______ kategori status gizi : _________
Diisi bagi ibu yang saat ini masih hamil:
 Usia kehamilan saat ini : _____ minggu, berat badan saat ini:____ kg
 Kenaikan berat badan selama hamil :______ kg
 Analisis kenaikan berat badan selama hamil (dibandingkan standar kenaikan BB yang
diharapkan):

Diisi bagi ibu yang telah melahirkan :

 Kenaikan berat badan selama hamil :______ kg
 Analisis kenaikan berat badan selama hamil (dibandingkan standar kenaikan BB yang
diharapkan):

 Riwayat obstetri G(kehamilan): _____ P(persalinan) : _____A (keguguran):_____

Variabel Kondisi anak saat kunjungan Analisis

(uraikan)

BB

TB

Status Gizi

Status Imunisasi

Pemberian makan

Perkembangan anak

Kesehatan anak

Obat/suplemen yang
dikonsumsi
Kebersihan anak

Kebersihan rumah dan

lingkungan

Penyuluhan yang
diberikan