PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 1
Jl.Gerilya RT. 03 Desa Sungai Tabuk Keramat
KECAMATAN SUNGAI TABUK Kode Pos 70651

BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG/SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor:447/ /I/PKM SEI-TABUK 1/2021

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Dalam hal ini bertindak selaku peminjam barang, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Yuniarti Ciptasari, A.Md

NIP : 19890625 201101 2 004
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Instansi : UPT.Puskesmas Sungai Tabuk 1
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA meminjam barang kepada PIHAK KEDUA, berupa :

No Nama Barang Merk Jumlah Harga Satuan Total
1 Thermogan Polygreen 2 buah - -

Jika ada kehilangan barang tersebut maka pihak pertama harus mengganti barang tersebut
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan : Yang menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pembantu
UPT. Puskesmas
Sungai Tabuk 1

Yuniarti Ciptasari, A.Md

NIP. NIP. 19890625 201101 2 004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Sungai Tabuk 1

H. Alfiansyah, S.Kep
NIP. 19690929 199003 1 012