Pelacakan Gizi Buruk

Datfar No. Kode :

Terbitan :
Tilik No. Revisi : UPTD
Dinkes.Kab. Tgl Mulai Berlaku : Puskesmas
Lebak Halaman : DTP Maja

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas mempelajari laporan balita gizi buruk ?
2. Apakah Petugas menyiapkan alat antropometri ?
3. Apakah Petugas menyiapkan instrumen pelacakan gizi buruk ?
4. Apakah Petugas berkoordinasi dengan petugas surveilansdan dokter
puskesmas untuk melaksanakan pelacakan ?
5. Apakah Petugas mengklarifikasi laporan balita gizi buruk ?
6. Apakah Petugas melakukan pelacakan kasus gizi buruk (Menimbang
BB, Mengukur TB dan memeriksa Balita Gizi Buruk )
7. Apakah Petugas mencatat dan melaporkan kasus balita gizi buruk ?
8. Apakah Petugas melakukan rencana tindak lanjut ?
Jumlah

CR: …………………………………………%.

Maja, ………........…20
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)