Master - Laporan ECT - TIM 1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Jakarta
LEMBAR KERJA KALIBRASI

ELECTRO CONVULSIVE THERAPY (ECT)
LK-KAL/BPFKJ/40/ECT/0
A. PENDATAAN ADMINISTRASI
1. Merk : 5. Nomor Order :
2. Type/Model : 6. Tempat Kalibrasi :
3. Nomor Seri : 7. Tanggal Kalibrasi :
4. Resolusi : 8. Tanggal Penerimaan Al:
B. DAFTAR ALAT UKUR

No. Nama Alat Merk Model/Type No. Seri
1 Medical Scope Meter
2 Electrical Safety Analyzer
3 Precision Decade Resistance
5 Thermohygrometer
C. PENGUKURAN KONDISI LINGKUNGAN
No. Parameter Terukur
1 Temperatur Ruangan Awal : °C Akhir : °C
2 Kelembaban Ruangan Awal : % Akhir : %
L1-N : Vac
3 Tegangan Input L -G : Vac Vdc
N-G : Vac
D. PEMERIKSAAN FISIK DAN FUNGSI ALAT
No. Parameter Batasan Pemeriksaan Hasil Pengamatan
selungkup utuh, bersih, terpasang ketat satu dan lainnya dan tidak ada bekas o baik
1 Badan dan permukaan
tertimpa cairan ataupun gangguan lainnya. o tidak baik
Periksa apakah ada gangguan pada kotak kontak (AC-Power). Gerak- o baik
2 Kotak kontak alat gerakkan kotak kontak untuk memastikan keamanannya. Goyang-goyangkan
kotak kontak untuk memastikan tidak ada baut atau mur yang longgar. o tidak baik
Periksa kabel, apakah terlihat ada kerusakan atau bagian isolasi yang o baik
3 Kabel catu utama
terkelupas. o tidak baik
Periksa sekering yang terdapat pada bagian luar rangkaian, apakah nilai o baik
4 Sekering pengaman tahanan dan tipenya sesuai dengan spesifikasi yang tertulis pada alat.
Sekering pengaman harus berfungsi baik. o tidak baik
Sebelum mempergunakan/ mengubah-ubah tombol kontrol, periksa posisinya,

jika terlihat tidak berada pada posisinya (periksa dengan menggunakan mode o baik
5 Tombol, saklar dan control pemeriksaan standar). Bandingkan dengan posisi control. Ingat pengaturan
tersebut dan jangan lupa untuk mengembalikan pada setting awal jika sudah o tidak baik
selesai menggunakan.
o baik
6 Tampilan dan indikator Pastikan lampu indikator dan tampilan berfungsi seluruhnya
o tidak baik
Periksa kondisi baterai, operasikan alat dengan tenaga baterai selama o baik
7 Baterai/Charger
beberapa menit, untuk memastikan baterai terisi dan bisa diisi ulang o tidak baik
o baik
8 Aksesoris Periksa kondisi kabel drip, pastikan dalam kondisi baik, tidak kotor
o tidak baik
Halaman 1 dari 2
E. PENGUKURAN KESELAMATAN LISTRIK
Kelas Proteksi : I
Tipe Aplied Part : CF
No. Parameter Terukur Ambang Batas
1 Resistansi pembumian protektif Kabel tidak dapat dilepas (NPS) Ω ≤ 0.3 Ω

2 Arus bocor peralatan metode langsung Kelas II tipe CF µA ≤ 100 µA
3 Arus bocor bagian yang diaplikasikan metode langsung tipe CF µA ≤ 50 µA
4 Resistansi isolasi MΩ > 2 MΩ
F. PENGUKURAN KINERJA
1. Frekuensi (Hz)
Setting Alat Penunjukan Standar (Hz) Penyimpangan yang
(Hz) 1 2 3 4 5 6 diijinkan
10
30
± 30 %
50
70
2. Pulsewidth (ms)
Setting Alat Penunjukan Standar (ms) Penyimpangan yang
(ms) 1 2 3 4 5 6 diijinkan
0.25
0.50
± 30 %
1.00
1.50
3. Pulse Duration (s)

Setting Alat Penunjukan Standar (μs) Penyimpangan yang
(s) 1 2 3 4 5 6 diijinkan
0.1
0.5
1
± 30 %
2
5
10
4. Intensitas (mA)
Penunjukan Alat Penunjukan Standar (Volt) Penyimpangan yang
(mA) 1 2 3 4 5 6 diijinkan
1000 ± 30 %
5 Impedance Load (Ω)

Setting Standar Penunjukan Alat Penyimpangan yang
(Ω) 1 2 3 4 5 6 diijinkan
100
500 ± 10 %
1000
G. TELAAH TEKNIS
o Aman
1 Keselamatan Listrik
o Tidak Aman
o Dalam Batas Toleransi
2 Kinerja
o Perlu Perbaikan
3 Catatan
H. KESIMPULAN TELAAH TEKNIS KALIBRASI
o LAIK o TIDAK LAIK

Berdasarkan hasil pengukuran keselamatan listrik dan kalibrasi kinerja, alat kesehatan
PAKAI/LULUS PAKAI/TIDAK LULUS
tersebut di atas dinyatakan :
KALIBRASI KALIBRASI
Nama Paraf
Petugas pelaksana kalibrasi
Halaman 2 dari 2
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Jakarta
LEMBAR KERJA KALIBRASI

LK-KAL/BPFKJ/40/ECT/0
A. PENDATAAN ADMINISTRASI
1. Nomor Order : 1811.28
2. Merk : ITO
3. Type/Model : ES-552
4. Nomor Seri : 201109810005
5. Tempat Kalibrasi : Rehab Medik
6. Tanggal Kalibrasi : 14 Januari 2019
7. Tanggal Penerimaan Alat 14 Januari 2019
B. DAFTAR ALAT UKUR

No. Nama Alat Merk Model/Type No. Seri
1 Medical Scope Meter Fluke Biomedical 190M-2 24752601
2 Electrical Safety Analyzer Fluke ESA 615 2416014
3 Precision Decade Resistance Time Electronics 1067 1830J13
5 Thermohygrometer BK Precision 720 116J11124
C. PENGUKURAN KONDISI LINGKUNGAN
No. Parameter Terukur
1 Temperatur Ruangan Awal : 23.1 °C Akhir : 23.8 °C
2 Kelembaban Ruangan Awal : 72.1 % Akhir : 70.8 %
L-N : 221.7 Vac
3 Tegangan Input L - PE : 221.2 Vac Vdc
N - PE : 0.6 Vac
D. PEMERIKSAAN FISIK DAN FUNGSI ALAT

memenuhi : 1
Tidak memenuhi : 0
Hasil
No. Parameter Batasan Pemeriksaan
Pengamatan
1 Badan dan selungkup utuh, bersih, terpasang ketat satu dan lainnya dan tidak ada bekas tertimpa cairan 1
permukaan ataupun gangguan lainnya.
2 Kotak kontak alat Periksa apakah ada gangguan pada kotak kontak (AC-Power). Gerak-gerakkan kotak kontak 1
untuk memastikan keamanannya. Goyang-goyangkan kotak kontak untuk memastikan tidak ada
baut atau mur yang longgar.
3 Kabel catu utama Periksa kabel, apakah terlihat ada kerusakan atau bagian isolasi yang terkelupas. 1
4 Sekering pengaman Periksa sekering yang terdapat pada bagian luar rangkaian, apakah nilai tahanan dan tipenya 1
sesuai dengan spesifikasi yang tertulis pada alat. Sekering pengaman harus berfungsi baik.
5 Tombol, saklar dan Sebelum mempergunakan/ mengubah-ubah tombol kontrol, periksa posisinya, jika terlihat tidak 1
control berada pada posisinya (periksa dengan menggunakan mode pemeriksaan standar). Bandingkan
dengan posisi control. Ingat pengaturan tersebut dan jangan lupa untuk mengembalikan pada
setting awal jika sudah selesai menggunakan.
6 Tampilan dan Pastikan lampu indikator dan tampilan berfungsi seluruhnya 1

indikator
7 Baterai/Charger Periksa kondisi baterai, operasikan alat dengan tenaga baterai selama beberapa menit, untuk 1
memastikan baterai terisi dan bisa diisi ulang
Halaman 3 dari 2
E. PENGUKURAN KESELAMATAN LISTRIK
Kelas Proteksi : I
No. Parameter terukur std Ambang Batas
1 Resistansi pembumian protektif Kabel tidak dapat dilepas (NPS) 0.26 Ω ≤ 0.3 Ω
2 Arus bocor peralatan metode langsung Kelas II tipe CF 24.8 µA ≤ 100 µA
3 Arus bocor bagian yang diaplikasikan metode langsung tipe CF 10.6 µA ≤ 50 µA

4 Resistansi isolasi OL MΩ > 2 MΩ
F. PENGUKURAN KINERJA
1. Frekuensi (Hz) Resolusi alat : 0.01 Hz
Setting Alat Penunjukan Standar (Hz)
Penyimpangan
yang diijinkan
(Hz) 1 2 3 4 5 6
10 10 10 10 10 10 10
30 25 25 25 25 25 25
± 30 %
50 45 45 48 45 45 45
70 70 70 65 65 70 70
2. Pulsewidth (ms) Resolusi alat : 0.01 ms

Setting Alat Penunjukan Standar (ms)
Penyimpangan
yang diijinkan
(ms) 1 2 3 4 5 6
0.25 0.3 0.25 0.25 0.3 0.25 0.3
0.50 0.5 0.5 0.45 0.5 0.5 0.5

± 30 %
1.00 1 1 1 1 0.9 1
1.50 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
3 Pulse Duration (s) Resolusi alat : 1 μs

Setting Alat Penunjukan Standar (Volt) Penyimpangan
yang diijinkan
(s) 1 2 3 4 5 6
0.1 0.1 0.1 0.1 0.09 0.1 1
0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
1 1 1 1 1 1 1
± 30 %
2 3 3 3 3 3 3
5 5 5 5 5 5 5
10 10 10 10 10 10 10
4 Intensitas (mA)
Resolusi alat : 1 mA
Setting Alat Penunjukan Standar (Volt)
Penyimpangan
yang diijinkan
(mA) 1 2 3 4 5 6
1000 300 300 300 300 300 300 ± 30 %
5 Impedance Load (Ω) Resolusi alat : 1 Ω

Setting Standar Penunjukan Alat
Penyimpangan
yang diijinkan
(Ω) 1 2 3 4 5 6
300 301 301 301 301 301 301

± 10 %
1000 902 902 902 902 902 902
Nama Paraf
Petugas pelaksana kalibrasi
Halaman 4 dari 2
PENGOLAHAN DATA
A. Identitas Alat
1. Nomor Order : 1811.28
2. Merk : ITO
3. Type/Model : ES-552
4. Nomor Seri : 201109810005
5. Tempat Kalibrasi : Rehab Medik
6. Tanggal Kalibrasi : 14 Januari 2019
7. Tanggal Penerimaan Alat : 14 Januari 2019
B. Identitas Alat Ukur

No. Nama Alat Merk Merk Merk
C. Pengukuran Kondisi Lingkungan

Koreksi
No. Parameter awal akhir rata2 Sertifikat Ktps
1 Temperatur Ruangan 23.1 °C 23.8 °C 23.45 23.10 0.4

2 Kelembaban Ruangan 72.1 % 70.8 % 71.45 69.08 4.1
3 Tegangan Input
L-N 221.7 Vac 227.0 1.2
L - PE 221.2 Vac 226.5
N - PE 0.6 Vac -4.1
Vdc 0 #VALUE! 1.2
D. Pemeriksaan Fisik dan Fungsi Alat

Hasil
No Parameter Bobot kesimpulan
Pengamatan
1 Badan dan permukaan baik
2 Kotak kontak alat baik
3 Kabel catu utama baik
4 Sekering pengaman baik 10 Baik
5 Tombol, saklar dan control baik
6 Tampilan dan indikator baik
7 Baterai/Charger baik
E. Pengukuran Keselamatan Listrik

Kelas Proteksi : I
Hasil
No Parameter ambang batas hasil Bobot kesimpulan
pengukuran
1 Resistansi pembumian protektif Kabel tidak dapat dilepas (NPS) 0.26 ≤ 0.3 Ω memenuhi
2 Arus bocor peralatan metode langsung Kelas II tipe CF 24.8 ≤ 100 µA memenuhi
40 Aman
3 Arus bocor bagian yang diaplikasikan metode langsung tipe CF 10.6 ≤ 50 µA memenuhi
4 Resistansi isolasi OL > 2 MΩ memenuhi
F. Pengukuran Kinerja ol
1. Frekuensi (Hz)
Setting Alat Penunjukan Standar (Hz) Mean

Stdv
(Hz) 1 2 3 4 5 6 (Hz)
10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00
25 25.00 25.00 25.00 25.00 25.00 25.00 25.00 0.00
50 45.00 45.00 48.00 45.00 45.00 45.00 45.50 1.22
70 70.00 70.00 65.00 65.00 70.00 70.00 68.33 2.58
Mean Penyimpanga
Koreksi
terkoreksi % Koreksi U95 C + U95 n yang Toleransi hasil Bobot
(Hz) (Hz) diizinkan
10.00 0.0 0% 0.03 0.03 3 LULUS
25.00 0.0 0% 0.03 0.03 8 LULUS
30% 100.0
45.50 -4.5 -9% 1.29 -3.21 15 LULUS
68.33 -1.7 -2% 2.71 1.04 21 LULUS
2. Pulsewidth (ms)
Setting Alat Mean

Penunjukan Standar (ms) Stdv
(ms) 1 2 3 4 5 6 (ms)
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.000
0.5 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.000
1 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.000
1.5 1.50 1.50 1.50 1.50 1.50 1.50 1.50 0.000
Mean Penyimpanga
terkoreksi Koreksi
% Koreksi U95 C + U95 n yang Toleransi hasil Bobot
(ms) (ms) diizinkan
0.25 0.0 0.0% 0.01 0.01 0.08 LULUS
0.50 0.0 0.0% 0.01 0.01 0.15 LULUS
30% 100.0
1.00 0.0 0.0% 0.01 0.01 0.30 LULUS
1.50 0.0 0.0% 0.01 0.01 0.45 LULUS
Setting Alat Penunjukan Standar ( s) Mean

Stdv
(s) 1 2 3 4 5 (s)
0.1 0.10 0.10 0.10 0.09 0.10 0.10 0.00
0.5 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.00
1 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.00
2 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 0.00
5 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 0.00
10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00
Mean Penyimpanga
terkoreksi Mean Koreksi
% Koreksi U95 C + U95 n yang Toleransi hasil Bobot
(s) (s) (s) diizinkan
0.10 0.10 0.0 -2% 0.01 0.01 0.03 LULUS
0.50 0.50 0.0 0% 0.01 0.01 0.15 LULUS
1.00 1.00 0.0 0% 0.01 0.01 0.30 LULUS
30% 83.3
3.00 3.00 1.0 50% 0.01 1.01 0.60 TIDAK
5.00 5.00 0.0 0% 0.01 0.01 1.50 LULUS
10.00 10.00 0.0 0% 0.01 0.01 3.00 LULUS
4. Intensitas (mA)
Setting Alat Mean

Penunjukan Standar (Volt) Stdv
(mA) 1 2 3 4 5 6 (Volt)
1000 300.00 300.00 300.00 300.00 300.00 300.00 300.00 0.00
Mean
terkoreksi Koreksi Penyimpanga
(mA) % Koreksi U95 C + U95 n yang Toleransi hasil score
diizinkan
(mA) (mA)
1015.09 15.1 2% 0.58 15.67 300.00 30% LULUS 100.0
5. Impedance Load (Ω)
Setting Standar Mean

Penunjukan Alat Stdv
(Ω) 1 2 3 4 5 6 (Ω)
300 301.00 301.00 301.00 301.00 301.00 301.00 301.00 0.00
1000 902.00 902.00 902.00 902.00 902.00 902.00 902.00 0.00
Mean Penyimpanga
Koreksi
terkoreksi % Koreksi U95 C + U95 n yang Toleransi hasil score
(Ω) (Ω) diizinkan
301.86 1.9 1% 0.58 2.44 90.00 10% LULUS
100.0
902.83 -97.2 -10% 0.58 -96.59 300.00 10% LULUS
VI. Telaah teknis dan kesimpulan

1. Telaah teknis hasil pengukuran
No. Parameter score Jumlah Bobot
1. Frekuensi (Hz) 100

2. Pulsewidth (ms) 100
3. Pulse Duration (s) 100 500 50
4. Intensitas (mA) 100
5. Impedance Load (Ω) 100
2. Kesimpulan
Parameter Bobot Total Kesimpulan
Pemeriksaan Fisik dan
1 Fungsi Alat
10
Pengukuran Keselamatan 100 Laik Pakai

2 Listrik
40
Telaah teknis hasil
3 pengukuran
50
BUDGET KETIDAKPASTIAN
1 Frekuensi (Hz)
CMC Hz
Titik ukur 10 Hz
Komponen Satuan Distribusi U Pembagi v u c (u.c) (u.c)² (u.c)⁴/v
Pembacaan berulang Hz normal 0.00 2.45 5 0.00 1 0.00 0.00 0.00E+00
Sertifikat Standar Hz normal 0.0290 2.00 50 0.01 1 0.01 0.00 8.84E-10
Drift alat standar Hz Segi 4 0.00 1.73 50 0.00 1 0.00 0.00 0.00E+00
resolusi UUT Hz Segi 4 0.005 1.73 50 0.00 1 0.00 0.00 1.39E-12
Jumlah 0.00 8.85E-10
Ketidakpastian baku gabungan, Uc 0.01
Derajat kebebasan efektif, V eff 53.96
Faktor cakupan, k-student untuk Veff dan CL 95% 2.01
Ketidakpastian bentangan, U=k.Uc 0.03 Hz
Titik ukur 25 Hz
Pembacaan berulang Hz normal 0.00 2.45 5 0.00 1 0.00 0.00 0.00E+00
Jumlah 0.00 8.85E-10
Titik ukur 50 Hz
Pembacaan berulang Hz normal 1.22 2.45 5 0.50 1 0.50 0.25 1.25E-02
Drift alat standar Hz Segi 4 0.0100000 1.73 50 0.01 1 0.01 0.00 2.22E-11
Jumlah 0.25 1.25E-02
Titik ukur 70 Hz
Pembacaan berulang Hz normal 2.58 2.45 5 1.05 1 1.05 1.11 2.47E-01
Jumlah 1.11 2.47E-01
2 Pulsewidth (ms)
CMC
Titik ukur 0.25 ms
Pembacaan berulang ms normal 0.00 2.45 5 0.00 1 0.00 0.00 0.00E+00
Sertifikat Standar ms normal 0.00 2.00 50 0.00 1 0.00 0.00 3.45E-16
Drift alat standar ms Segi 4 0.0057735 1.73 50 0.00 1 0.00 0.00 2.47E-12
resolusi UUT ms Segi 4 0.000 1.73 50 0.00 1 0.00 0.00 0.00E+00
Jumlah 0.00 2.47E-12
Ketidakpastian bentangan, U=k.Uc 0.01 ms
Titik ukur 0.5 ms

resolusi UUT ms Segi 4 0.005 1.73 50 0.00 1 0.00 0.00 1.39E-12
Jumlah 0.00 3.86E-12
Titik ukur 1 ms
Jumlah 0.00 3.95E-12
Titik ukur 1.5 ms

Sertifikat Standar Hz normal 0.0044 2.00 50 0.00 0.04 0.00 0.00 1.15E-18
Jumlah 0.00 1.78E-12
3 Pulse Duration (s)

CMC
Titik ukur 0.1 s
Pembacaan berulang s normal 0.00 2.45 5 0.00 1 0.00 0.00 0.00E+00
Sertifikat Standar s normal 0.0290 2.00 50 0.01 0.04 0.00 0.00 2.26E-15
Drift alat standar s Segi 4 0.00363463 1.73 50 0.00 1 0.00 0.00 3.88E-13
resolusi UUT s Segi 4 0.005 1.73 50 0.00 1 0.00 0.00 1.39E-12
Jumlah 0.00 1.78E-12
Titik ukur 0.5 s

Jumlah 0.00 1.78E-12
Ketidakpastian bentangan, U=k.Uc 0.01 s
Titik ukur 1 s
Jumlah 0.00 1.78E-12
Titik ukur 2 s
Jumlah 0.00 1.78E-12
Titik ukur 5 s
Jumlah 0.00 1.78E-12
Titik ukur 10 s
Jumlah 0.00 1.78E-12
4 Intensitas (mA)
CMC
Titik ukur 1000 mA
Pembacaan berulang mA normal 0.00 2.45 5 0.00000 0.001 0.00000 0.00 0.00E+00
Sertifikat Standar (Scope Meter) mA normal 0.8700 2.00 50 0.43500 0.001 0.00043 0.00 7.16E-16
Sertifikat standar (decade) W normal 0.02 2 50 0.00885 -0.09804 -0.00087 0.00 1.13E-14
Drift alat standar (Scope Meter) mA Segi 4 5.4 1.73 50 3.11769 0.001 0.00312 0.00 1.89E-12
Drift decade W Segi 4 0.004 1.73 50 0.00231 -0.09804 -0.00023 0.00 5.26E-17
resolusi UUT mA Segi 4 0.500 1.73 50 0.28868 1 0.28868 0.08 1.39E-04
Jumlah 0.08 1.39E-04
Ketidakpastian bentangan, U=k.Uc 0.58 mA
5 Impedance Load (Ω)

CMC
Titik ukur 300 Ω
Pembacaan berulang W normal 0.00 2.45 5 0.00000 0.001 0.00000 0.00 0.00E+00
Sertifikat standar (decade) W normal 0.0177 2 50 0.00885 0 0.00000 0.00 0.00E+00
Drift decade W Segi 4 9.12213E-05 1.73 50 0.00005 0 0.00000 0.00 0.00E+00
resolusi UUT W Segi 4 0.500 1.73 50 0.28868 1 0.28868 0.08 1.39E-04
Jumlah 0.08 1.39E-04
Ketidakpastian bentangan, U=k.Uc 0.58 Ω
Titik ukur 1000 Ω

Pembacaan berulang W normal 0.00 2.45 5 0.00 0.001 0.00 0.00 0.00E+00
Sertifikat standar (decade) W normal 0.059 1.73 50 0.03 0 0.00 0.00 0.00E+00
Drift decade W Segi 4 9.12213E-05 1.73 50 0.00005 0 0.00000 0.00 0.00E+00
resolusi UUT W Segi 4 0.500 1.73 50 0.28868 1 0.28868 0.08 1.39E-04
Jumlah 0.08 1.39E-04
Derajat kebebasan efektif, V eff 50
Ketidakpastian bentangan, U=k.Uc 0.58 Ω
2016 2017
2019
Driff (Hz) 2016 2017 2019 Hasil
10 0.00 0.00
25 0.00 0.00
50 0.00 -0.01 0.00 0.01
100 0.00 0.00 0.00 0.00
500 0.00 0.00 0.00 0.00
Tegangan DC pada rentang 3V setting 1,00 kW
Koreksi alat Drift
Setting (x) W
2015 2016 2017
1000 0.000042 0.000200 0.000158
MAX 0.000158
U 9.12213E-05
Akurasi Timer ( detik)
Koreksi alat Drift

Setting detik
2015 2016 2017
300 0.00 0.010000 0.010000
600 0.03 0.000000 -0.030000
900 0.00 -0.01 -0.010000
MAX 0.010000
U 0.0057735
Time Interval 2Hz
Drift
2016
stdev 0.02570073
ua 0.00363463
LAPORAN KALIBRASI ELECTRO CONVULSIVE THERAPY (ECT)
Metode Kalibrasi
MK-KAL/BPFKJ/40/ECT/0
Nomor Order : 1811.28

Merk : ITO
Type/Model : ES-552
Nomor Seri : 201109810005
Tempat Kalibrasi : Rehab Medik
Tanggal Kalibrasi : 14 Januari 2019
Tanggal Penerimaan Alat : 14 Januari 2019
A. Kondisi Ruangan
1. Suhu : ( 23.5 ± 0.4 )°C
2. Kelembaban : ( 71.5 ± 4.1 )% RH
3. Sumber Tegangan L-N : 227.0 Vac
L - PE : 226.5 Vac
N - PE : -4.1 Vac
B. Pengamatan Kondisi Fisik dan Fungsi
1. Fisik Alat : Baik
2. Fungsi Alat : Baik
C. Alat Ukur yang digunakan
No. Nama Alat Merk Model/type Nomor seri

D. Pengukuran Keselamatan Listrik
No. Parameter Terukur Ambang Batas
1 Resistansi pembumian protektif 0.26 Ω ≤ 0.3 Ω

2 Arus bocor peralatan 24.8 µA ≤ 100 µA
3 Arus bocor bagian yang diaplikasikan 10.6 µA ≤ 50 µA
4 Resistansi isolasi OL MΩ > 2 MΩ
E. Pengukuran Kinerja
1. Frekuensi (Hz)
Setting Alat Koreksi Penyimpangan yang
(Hz) (Hz) diijinkan
10 0.0
25 0.0
± 30 %
50 -4.5
70 -1.7
Ketidakpastian Pengukuran : 2.71 Hz
Halaman 17+1 dari 41+1.

2. Pulsewidth (ms)
(ms) (ms) diijinkan
0.25 0.0
0.5 0.0
± 30 %
1 0.0
1.5 0.00
Ketidakpastian Pengukuran : 0.01 ms

(s) (s) diijinkan
0.1 0.0
0.5 0.0
1 0.0
± 30 %
2 1.0
5 0.0
10 0.0
Ketidakpastian Pengukuran : 0.01 s
4. Intensitas (mA)
(mA) (mA) diijinkan
1000 15.1 ± 30 %
Ketidakpastian Pengukuran : 0.58 mA
5. Impedance Load (Ω)

Setting Standar Koreksi Penyimpangan yang
(Ω) (Ω) diijinkan
300 1.9
± 30 %
1000 -97.2
Ketidakpastian Pengukuran : 0.58 Ω
F. Kesimpulan dan Saran

1. Kesimpulan : Alat dinyatakan Laik Pakai
2. Saran : Lakukan pengujian dan kalibrasi ulang secara berkala
Catatan :
1. Nilai sebenarnya adalah penunjukan alat ditambah koreksi
2. Ketidakpastian pengukuran diestimasi pada tingkat kepercayaan 95 %
3. Pengukuran keselamatan listrik, pemeriksaan fisik dan fungsi serta kesimpulan hasil kalibrasi dicantumkan
sesuai Permenkes RI No. 54 tahun 2015 dan Keputusan Dirjen Yankes nomor HK.02.02/V5771/2018 tentang
Metode Kerja Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan
4. Hasil kalibrasi yang dilaporkan tertelusur ke Sistem Satuan Internasional (SI) melalui LK-032-IDN
5. Hasil pengujian dan kalibrasi hanya terkait dengan kondisi yang dilaporkan
Kepala Instalasi Laboratorium

Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan

Agus Yuliyanto, ST
NIP. 197108251996031001

HASIL REKALIBRASI
Nama Alat : Medical Scope Meter

Merk : Fluke Biomedical
Type : 190M-2
Nomor Seri : 24752601
Tanggal kalibrasi : 4/1/2019
Ketertelusuran : 2 LK-032-IDN
1 LK-110-IDN (BPFK)
2 LK-032-IDN (PT. Kaliman)
3 SUSN BSN
Frekuensi
No Penunjukan Standar Penunjukan Alat Koreksi
1 10.00 Hz 10.00 Hz 0.000 Hz

2 25.00 Hz 25.00 Hz 0.000 Hz
3 40.00 Hz 40.00 Hz 0.000 Hz
4 50.00 Hz 50.00 Hz 0.000 Hz
5 60.00 Hz 60.00 Hz 0.000 Hz
6 100.00 Hz 100.00 Hz 0.000 Hz
7 150.00 Hz 150.00 Hz 0.000 Hz
8 200.00 Hz 200.00 Hz 0.000 Hz
9 400.00 Hz 400.00 Hz 0.000 Hz
10 1000.00 Hz 1000.00 Hz 0.003 Hz
Tegangan DC
No Penunjukan Standar Penunjukan Alat Koreksi
1 20.00 Volt 19.99 Volt 0.01 Volt
2 30.00 Volt 30 Volt 0.00 Volt
3 40.00 Volt 40.1 Volt -0.10 Volt
4 50.00 Volt 50 Volt 0.00 Volt
5 100 Volt #REF! Volt #REF! Volt
3 300 Volt 294.6 Volt 5.40 Volt

7 Volt Volt Volt
8 Volt Volt Volt
No Penunjukan Standar Penunjukan Alat Koreksi (%)

Hz Hz
1 10000 10000.00 0.000030
2 100000 100000.00 0.000003
Pulsewidth
No Penunjukan Alat Penunjukan Alat Koreksi
ms ms
1 0.25 0.000008
0.50 0.000015
1.00 0.000030
2 1.50 0.000045
Time Durasion
No Penunjukan Alat Penunjukan Alat Koreksi
1 0.1 s s 0.000 s
2 0.5 s s 0.000 s
3 1.0 s s 0.000 s
4 2.0 s s 0.000 s
5 5.0 0.000 s
6 10.0 0.000 s
7
8
9
10
PS PA s f (Hz) f
100 100.000 = 0.0001 10000.00 10.0
1000 1000.003 = 0.0002 5000.00 5.0
= 0.0005 2000.00 2.0
= 0.001 1000.00 1.0
Y2-Y1 900.003
m= =
X2-X1 900
Koreksi
PS delta X delta Y Y
100 0 0 0.0005
200 100 100.0 100.0008
500 400 400.0 400.0018
1000 900 900.0 900.0035
(PT. Kaliman)
uncert
0.029
0.0725
0.116
0.145
0.174
0.29
0.435
0.58
1.16
2.8999913
uncert
0.0029
uncert
8.7E-08
8.7E-09
uncert
0.000725
0.00145
0.0029
0.00435
uncert
0.0029
T (s) T (μA) s f (Hz) f T (s)
kHz 0.0001 100 0.0001 3.00 0.003 kHz 0.333333
kHz 0.0002 200 0.0002 kHz #DIV/0!
kHz 0.0005 500 0.0003 kHz #DIV/0!
kHz 0.001 1000 0.001 3.00 0.003 kHz 0.333333
f T
1000.003 0.001
= 1.000
100000.003 1E-05
f T (s) T(us)
PA
100.000 10 9999.997 0.0001 100.000
99.999 1 999.997 0.001 1000.003
99.998
99.997
T (μA)
333333.3
#DIV/0!
#DIV/0!
333333.3
HASIL REKALIBRASI
Nama Alat : Precision Decade Resistance

Merk : Time Electronics
Type : 1067
Nomor Seri : 1830J13
Tanggal kalibrasi :
Ketertelusuran : 2 LK-032-IDN
1 LK-110-IDN (BPFK)
3 Puslit Metrologi LIPI
Tahanan DC 1x kW
No Setting Decade Penunjukan Standar Koreksi uncert
1 1.0 kW 0.9998 kW 0.0002 kW 0.0004

2 2.0 kW 1.9998 kW 0.0002 kW 0.0004
3 3.0 kW 2.9997 kW 0.0003 kW 0.0004
4 4.0 kW 3.9997 kW 0.0003 kW 0.0004
5 5.0 kW 4.9995 kW 0.0005 kW 0.0004
6 6.0 kW 5.9998 kW 0.0002 kW 0.0004
7 7.0 kW 6.9997 kW 0.0003 kW 0.0004
8 8.0 kW 7.9996 kW 0.0004 kW 0.0004
9 9.0 kW 8.9999 kW 0.0001 kW 0.0004
10 10.0 kW 9.9998 kW 0.0002 kW 0.0006
11 11.0 kW 10.9995 kW 0.0005 kW 0.0006
slope b = 1.000 0.000 = intersept : a

deviation of slope : 0.000 0.000 = standard deviation of intercept
of determination : r2 1.000 0.000 = standard error of regression
Fisher F-statistics 6.121E+09 9.000 = Degree of the regression
e due to regression 1.100E+02 0.000 = sum of square due to residual
No Setting Decade Penunjukan Standar Koreksi uncert

1 300.0 W 300.8600 W 0.86 W 0.02
2 1000 W 1000.83 W 0.83 W 0.06
HASIL REKALIBRASI
Nama Alat : Electrical Safety Analyzer

Merk : Fluke
Type : ESA 615
Nomor Seri : 2416014
Tgl. Kalibrasi : 23 November 2018
Ketertelusuran : 3 Puslit Metrologi LIPI
1 LK-110-IDN (BPFK)
Vac
No Penunjukan Standar Penunjukan Alat Koreksi uncert
1 150.01 V 150.0 V 0.01 V
2 180.11 V 180.0 V 0.11 V
3 200.02 V 200.0 V 0.02 V 1.2
4 200.05 V 220.0 V -19.95 V
5 230.10 V 230.0 V 0.10 V
slope b = 1.04510775 -4.7213049051 = intersept : a

standard deviation of slope : 0.17308479 33.5549433326 = standard deviation of intercept
fficient of determination : r2 0.92397165 10.2182322754 = standard error of regression
Fisher F-statistics 36.4589637 3 = Degree of the regression
m of square due to regression 3806.76319 313.2368125 = sum of square due to residual
Vdc
1 0.886 V 0.8 V 0.09 V
2 1.024 V 1.0 V 0.02 V 1.2
3 1.782 V 1.8 V -0.02 V

Live to Earth
1 220.03 V 220.0 V 0.03 V
1.2
2 229.97 V 230.0 V -0.03 V

Fisher F-statistics #N/A 0.00000 = Degree of the regression
HASIL REKALIBRASI
Nama Alat : Thermohygrometer

Merk : BK Precision
Type : 720
Nomor Seri : 116J11124
Tgl. Kalibrasi : 18-19 Januari 2018
Ketertelusuran : 3 Puslit Metrologi LIPI
1 LK-110-IDN (BPFK)
Suhu
No. Penunjukan Standar Penunjukan Alat Koreksi uncert
1 14.7 °C 15.0 °C -0.3 °C
2 19.8 °C 20.0 °C -0.2 °C
3 20.7 °C 21.0 °C -0.3 °C
4 21.7 °C 22.0 °C -0.3 °C
5 22.7 °C 23.0 °C -0.3 °C
6 23.6 °C 24.0 °C -0.4 °C 0.4
7 24.6 °C 25.0 °C -0.4 °C
8 29.5 °C 30.0 °C -0.5 °C
9 34.4 °C 35.0 °C -0.6 °C
10 36.6 °C 37.0 °C -0.4 °C
11 39.2 °C 40.0 °C -0.8 °C

oefficient of determination : r2 0.99985677 0.09776165 = standard error of regression
um of square due to regression 600.439438 0.08601606 = sum of square due to residual
Kelembaban
No. Penunjukan Standar Penunjukan Alat Koreksi uncert
1 37.0 % 40.0 % -3.0 %
2 42.4 % 45.0 % -2.6 %
3 47.7 % 50.0 % -2.3 %
4 52.9 % 55.0 % -2.1 %
5 58.0 % 60.0 % -2.0 %
4.1
6 63.0 % 65.0 % -2.0 %
7 68.0 % 70.0 % -2.0 %
8 72.8 % 75.0 % -2.2 %
9 77.6 % 80.0 % -2.4 %
10 86.9 % 90.0 % -3.1 %
oefficient of determination : r2 0.99935044 0.43314702 = standard error of regression
um of square due to regression 2309.20007 1.50093074 = sum of square due to residual
pilihan pengukuran keselamatan listrik
No. Parameter
1 Resistansi isolasi
2 Arus bocor peralatan metode langsung/diferensial
1 Arus bocor peralatan metode langsung Kelas I tipe B
2 Arus bocor peralatan metode langsung Kelas I tipe BF
3 Arus bocor peralatan metode langsung Kelas I tipe CF
4 Arus bocor peralatan metode langsung Kelas II tipe B
5 Arus bocor peralatan metode langsung Kelas II tipe BF
6 Arus bocor peralatan metode langsung Kelas II tipe CF
7 Arus bocor peralatan metode diferensial Kelas I tipe B
8 Arus bocor peralatan metode diferensia Kelas I tipe BF
9 Arus bocor peralatan metode diferensia Kelas I tipe CF
10 Arus bocor peralatan metode diferensial Kelas II tipe B
11 Arus bocor peralatan metode diferensial Kelas II tipe BF
12 Arus bocor peralatan metode diferensial Kelas II tipe CF
13 Arus bocor peralatan metode alternative Kelas I tipe B
14 Arus bocor peralatan metode alternative Kelas I tipe BF
15 Arus bocor peralatan metode alternative Kelas I tipe CF
16 Arus bocor peralatan metode alternative Kelas II tipe B
17 Arus bocor peralatan metode alternative Kelas II tipe BF
18 Arus bocor peralatan metode alternative Kelas II tipe CF
3 1 Arus bocor bagian yang diaplikasikan metode langsung tipe BF
2 Arus bocor bagian yang diaplikasikan metode langsung tipe CF
3 Arus bocor bagian yang diaplikasikan metode alternative tipe BF
4 Arus bocor bagian yang diaplikasikan metode alternative tipe CF
5 Pengukuran arus bocor yang diaplikasikan tidak dilakukan (tidak ada bagian yang diaplikasikan)
1 Resistansi pembumian protektif :

1 Resistansi pembumian protektif Instalasi permanen (PIE)
2 Resistansi pembumian protektif Kabel tidak dapat dilepas (NPS)
3 Resistansi pembumian protektif Kabel dapat dilepas (DPS)
4 Resistansi pembumian protektif Sistem elektromedik dengan kontak kontak multipel
6 Pengukuran resistansi pembumian protektif tidak dilakukan (sumber tegangan DC)
Terukur
> 2 MΩ
≤ 500 µA
≤ 500 µA
≤ 500 µA
≤ 100 µA
≤ 100 µA
≤ 100 µA
≤ 500 µA
≤ 500 µA
≤ 500 µA
≤ 100 µA
≤ 100 µA
≤ 100 µA
≤ 1000 µA
≤ 1000 µA
≤ 1000 µA
≤ 500 µA
≤ 500 µA
≤ 500 µA
≤ 5000 µA
≤ 50 µA
≤ 5000 µA
≤ 50 µA
≤ 0.3 Ω
≤ 0.3 Ω
≤ 0.2 Ω
≤ 0.5 Ω

Master - Laporan ECT - TIM 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master - Laporan ECT - TIM 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Jakarta

LEMBAR KERJA KALIBRASI

B. DAFTAR ALAT UKUR

D. PEMERIKSAAN FISIK DAN FUNGSI ALAT

No. Parameter Batasan Pemeriksaan Hasil Pengamatan

Sebelum mempergunakan/ mengubah-ubah tombol kontrol, periksa posisinya,

1 Resistansi pembumian protektif Kabel tidak dapat dilepas (NPS) Ω ≤ 0.3 Ω

3. Pulse Duration (s)

5 Impedance Load (Ω)

H. KESIMPULAN TELAAH TEKNIS KALIBRASI

o LAIK o TIDAK LAIK

LEMBAR KERJA KALIBRASI

B. DAFTAR ALAT UKUR

D. PEMERIKSAAN FISIK DAN FUNGSI ALAT

6 Tampilan dan Pastikan lampu indikator dan tampilan berfungsi seluruhnya 1

2 Arus bocor peralatan metode langsung Kelas II tipe CF 24.8 µA ≤ 100 µA

3 Arus bocor bagian yang diaplikasikan metode langsung tipe CF 10.6 µA ≤ 50 µA

2. Pulsewidth (ms) Resolusi alat : 0.01 ms

0.25 0.3 0.25 0.25 0.3 0.25 0.3

0.50 0.5 0.5 0.45 0.5 0.5 0.5

1.50 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5

3 Pulse Duration (s) Resolusi alat : 1 μs

0.1 0.1 0.1 0.1 0.09 0.1 1

0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5

1000 300 300 300 300 300 300 ± 30 %

5 Impedance Load (Ω) Resolusi alat : 1 Ω

300 301 301 301 301 301 301

B. Identitas Alat Ukur

C. Pengukuran Kondisi Lingkungan

1 Temperatur Ruangan 23.1 °C 23.8 °C 23.45 23.10 0.4

D. Pemeriksaan Fisik dan Fungsi Alat

E. Pengukuran Keselamatan Listrik

Setting Alat Penunjukan Standar (Hz) Mean

Setting Alat Mean

Setting Alat Penunjukan Standar ( s) Mean

Setting Alat Mean

5. Impedance Load (Ω)

Setting Standar Mean

VI. Telaah teknis dan kesimpulan

No. Parameter score Jumlah Bobot

1. Frekuensi (Hz) 100

Pengukuran Keselamatan 100 Laik Pakai

Titik ukur 0.5 ms

Titik ukur 1.5 ms

3 Pulse Duration (s)

Titik ukur 0.5 s

5 Impedance Load (Ω)

Titik ukur 1000 Ω

Koreksi alat Drift

Nomor Order : 1811.28

No. Nama Alat Merk Model/type Nomor seri

1 Medical Scope Meter Fluke Biomedical 190M-2 24752601

D. Pengukuran Keselamatan Listrik

No. Parameter Terukur Ambang Batas

1 Resistansi pembumian protektif 0.26 Ω ≤ 0.3 Ω

Ketidakpastian Pengukuran : 2.71 Hz

Halaman 17+1 dari 41+1.

3. Pulse Duration (s)

5. Impedance Load (Ω)

F. Kesimpulan dan Saran

Kepala Instalasi Laboratorium

Halaman 18+1 dari 41+1.