PELAYANAN CATIN

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR
TILIK
No. Revisi :

Pemerintah Tgl. Mulai Berlaku : UPT Puskesmas Pati I

Kabupaten Pati Halaman :

Ditetapkan Oleh Kepala Dr.Luther Selawa

UPT Puskesmas Pati I NIP. 196302072002121000

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1. Apakah Petugas menerima Pasien dari loket pendaftaran?

2 Apakah Petugas melakukan anamnesa kepada Klien tentang:

» Identitas Klien?
» Satus Perkawinan?
» Kesiapan untuk hamil?
» Pengetahuan KB?
» Hubungan Seksual?
3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Fisik :

» Mengukur Berat Badan?

» Mengukur Signal Sign (Tensi, Nadi, Respirasi,Suhu)?
» Melakukan pemeriksaan khusus :
- Mata : warna sklera ?
- Payudara : ada benjolan ?
- Leher : kelainan tyroid ?
- Perut : Palpasi?
- Ekstremitas : varices ?

4 Apakah Petugas melakukan konseling / penyuluhan tentang

hasil pemeriksaan Kesehatan Reproduksi?
 5 Apakah Petugas menyiapkan alat Imunisasi TT?

6 Apakah Petugas melakukan Pelayanan Imunisasi TT?

7 Apakah Petugas membersihkan alat-alat yang telah dipakai?

8 Apakah Petugas melakukan pencatatan hasil pelayanan di

Rekam Medis?

CR :.................................%

..................................................

Pelaksana /Auditor