LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : Surat Tugas No : / KIA / B / PKM-PNC / / 20

2. Nama Petugas : 1.

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Ibu Hamil yang Terjaring Sweeping Dan

Pemasangan Stiker P4K

4. Tanggal Pelaksanaan Kegiatan :

5. Alamat Tujuan Perjalanan Dinas :

a. Nama Ibu Hamil :

b. Nama Suami :

c. Alamat / Dusun :

6. Hasil Pemeriksaan

a. Tekanan Darah :

b. TB / BB (cm/kg) :

c. LILA :

d. Golongan Darah :

e. Umur Kehamilan (minggu) :

f. Hamil Ke - :

g. Tinggi Fundus Uteri / TFU (cm) :

h. Letak Janin (kep/su/li) :

i. Denyut Jantung Janin / DJJ (menit) :

j. Kontrasepsi sebelum Hamil :

k. Riwayat Penyakit sebelum Hamil :

l. Riwayat Alergi :

m. Pergerakan Janin :

n. Status Imunisasi TT terakhir :

o. Kelainan yang ditemukan :

p. Pentuan HPHT :

q. Penentuan HTP :

7. Hambatan – hambatan yang ditemukan :

a.

b.
8. Saran – saran perbaikan :

a.

b.

Pancana, ________________2020

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Pancana Yang Melaporkan

MAKMUR, S.Sos, M.Kes (__________________________)

NIP. 19620816 198403 1 010 NIP.