PENGISIAN KOHORT ANTEUNATAL CARE

No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Persiapan alat dan bahan
a. Apakah petugas menyiapkan Kohort ibu?
b. Apakah petugas menyiapkan Alat tulis (buku dan
pulpen)?
2 1. Petugas mengisi register yang terdiri dari:
a. Apakah petugas mengisi tanggal kunjungan?
b. Apakah petugas mengisi No. register ibu?
c. Apakah petugas mengisi Nama ibu?
d. Apakah petugas mengisi Kepemilikan jaminan
kesehatan?
e. Apakah petugas mengisi Usia kehamilan?
f. Apakah petugas mengisi Trimester kehamilan?

3 2. Petugas mengisi hasil pemeriksaan

a. Apakah petugas melakukan Pemeriksaan ibu?
Hasil pemeriksaan BB, TB, TD, LILA, IMT Status
Gizi (M/N), Reflek patella (+/-).
b. Apakah petugas melakukan Pemeriksaan bayi?
DJJ, Kepala terhadap PAP (M/BM), TBJ (gr),
Jumlah janin (T/G), persentasi.

4 3. Apakah petugas melakukan Konseling?

5 4. Apakah petugas mengisi Status imunisasi TT2?

6 5. Apakah petugas mengisi isi pelayanan?

Injeksi TT (dengan melakukan skrining imunisasi TT
pada Ibu, imunisasi TT catat di buku KIA), pemberian
Fe.
6. Apakah petugas mengisi Isi hasil laboratorium?
HB (gr/dl), protein urin (+/-), GD, Thalasemia (+/-),
Sipilis (+/-), HBsAg

7. Apakah Petugas mengisi integrasi program?

a. Pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak (PPIA)
 Ibu hamil dating dengan HIV (+), ibu hamil
ditawarkan tes, ibu hamil dites HIV, hasil tes HIV
(+), ibu hamil mendapat ART.
 Ibu hamil HIV (+).
 Persalinan pervaginam, persalinan perabdominam
(SC).
b. Petugas melakukan pencegahan malaria dalam
kehamilan (PMDK)
 Ibu hamil diberikan kelambu
 Ibu hamil diperiksa darah malaria
 RDT, mikroskopis
 Ibu hamil mendapatkan kina/ACT
c. Petugas mengidentifikasi TB dalam kehamilan
Ibu hamil diperiksa dahak, ibu hamil hasil (+), Obat
d. Petugas mengidentifikasi kecacinagn dalam
kehamilan
Ibu hamil diperiksa ankylostoma, ibu hamil hasil tes
(+).
e. Petugas melakukan pencegahan IMS dalam
kehamilan
Ibu hamil diperiksa IMS, ibu hamil tes (+), ibu hamil
diterapi
f. Petugas melakukan pencegahan Hepatitis dalam
kehamilan
Ibu hamil diperiksa hepatitis, ibu hamil hasil tes (+).

8. Apakah Petugas menulis resiko terdeteksi oleh:

Nakes, Non Nakes?

9. Apkah Petugas mengidentifikasi komplikasi?

HDK, Abortus, Pendarahan, Infeksi, KPD, dan lain-lain

10. Apakah Petugas melakukan kegiatan rujukan?

 a. Fasilitas Kesehatan
Puskesmas, RB, RSIA/RSB, RS, lain-lain
b. Keadaan tiba (H/M)
c. Keadaan pulang (H/M)

CR =………………………………..%

Rencana Tindak Lanjut:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Petugas pelaksana program/kegiatan Penilai/observer

(…………………………………….) (………………………………………)

NIP. NIP.