Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : Surat Tugas No : : / KIA / / B / PKM-PNC / / 20

2. Nama Petugas : 1.

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjunga Rumah Ibu Hamil Resti ( Resiko Tinggi )

4. Tanggal Pelaksanaan Kegiatan :

5. Alamat Tujuan Perjalanan Dinas :

6. Hasil Kunjungan

a. Proses Pelaksanan

Nama :

Umur :

Alamat :

Kehamilan :

b. Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik : TD :

N:

S:

P:

Palpasi : Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

Denyut Jantung Janin :

Kunjungan Rumah Ke :

Pemeriksaan Penunjang : 1. HB :

2. HbsAg :

3. HIV :

7. Hambatan – hambatan yang ditemukan :

a.

b.
8. Saran – saran perbaikan :

a.

b.

Pancana, ________________2020

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Pancana Yang Melaporkan

MAKMUR, S.Sos, M.Kes (__________________________)


NIP. 19620816 198403 1 010 NIP.

Anda mungkin juga menyukai