LAPORAN TELAAHAN/ HASIL KLARIFIKASI INFORMASI KASUS GIZI BURUK

PUSKESMAS RAWAT INAP SUBAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

A. SUMBER BERITA
1. a. Nama Surat Kabar :
b. Stasiun Televisi :
c. Media Lainnya :
2. Waktu Pemberitaan
a. Hari/Tanggal :
b. Bulan :
c. Tahun :
3. Judul Berita :
4. Sumber Informasi :
B. DATA IDENTITAS KASUS
1. Tanggal Konfirmasi : 30-11-2022
2. Nama Anak : Aprianta Junior Sitepu
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Anak ke : 1
5. Tanggal Lahir (Umur) : 6-4-2022
6. BB Lahir/PB Lahir : 4 kg /
7. BB /TB Sekarang : 4.4 kg / 66.2 cm
8. Status Gizi saat Konfirmasi (BB/TB-PB) = Gizi buruk
a. Dengan Gejala Klinis b. Tanpa Gejala Klinis
9. Penyakit Penyerta : a.Ada 2. Tidak Ada
10. Jenis Penyakit Penyerta : Infeksi paru-paru (Sebutkan)
11. Riwayat Persalinan :
a. Nakes b. Non Nakes
12. Kunjungan Posyandu :
a. Pernah b. Tidak Pernah
Bila Pernah berapa 1 kali
 13. Riwayat Penurunan Berat Badan mulai sejak umur ke (T, 2T dan seterusnya):
a. < 6 bulan
b. 6-12 bulan
c. > 12 bulan
14. Status Imunisasi
a. Pernah (berapa kali) b. Tidak Pernah
Bila Pernah berapa ……….…kali
- HB : kali
- BCG : a. Ya b. Tidak
- Polio : Kali
- DPT : Kali
- Campak : Kali
15. Status Pemberian Vitamin A
a. Dapat (di RS Mataher) b. Tidak Dapat
Bila Dapat, sudah berapa ……2….…kali
16. Pemberian ASI Ekslusif :
a. Ekslusif…………..bulan
b. Tidak Ekslusif
17. Intervensi yang telah dilakukan :
a. Dirawat di RS b. Rawat Jalan c. dll (di Puskesmas Rawat Inap)
18. Lama Pelaksanaan Perawatan Intervensi : - di RS (1 bulan)
- di Puskesmas (3 hari) dilanjutkan rawat jalan
19. Pihak yang melakukan intervensi :
a. Tim Asuhan Gizi Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Pihak Lainnya diluar Kesehatan
20. Status Jaminan Kesehatan :
a. BPJS Mandiri b. BPJS Bantuan Pemerintah c. Tidak Punya Jaminan

C. DATA KELUARGA & DATA PENDUKUNG (Lengkapi dengan Potocopy KK dan KTP Ortu)
1. Nama Ayah : Desaya Sitepu
2. Pekerjaan Ayah : Supir
 3. Nama Ibu : Nova Sarianti Nduru
4. Pekerjaan Ibu : IRT
5. Status Keluarga : a. Gakin b. Non Gakin
6. KartuJamkesmas : a. Punya b. TidakPunya
7. Buku KIA : a. Punya b. TidakPunya
8. Alamat rumah :

D. Keterangan Lainnya yang dianggap perlu

………………….., ………………….

Penanggung Jawab Gizi

Cat : Laporan Kasus Gizi Buruk diLaporkan 1x24 Jam (Saat ditemukan Kasus),
Dan saat pelaporan data dilengkapi dengan Poto Anak saat ditemukan
30 November 2022
1 Desember 2022
2 Desember 2022
3 Desember 2022
8 Desember 2022