FORMULIR PENEMUAN KASUS GIZI DI KABUPATEN CIANJUR Form.

GB1

Puskesmas : CIBEBER Nama Validator: Heti Herawati, AMG

DATA UMUM dan DATA LAPORAN
1. Tanggal hari ini : 20 Desember 2021 Kasus Baru / Kasus Lama*)
2. Nama Anak : Muhammad Mursid
3. Nama Ibu : Deudeu Hasanah Pendidikan: SD Pekerjaan: Ibu RT.
4. Nama Ayah : Usman Pendidikan: SD Pekerjaan: pedagang sayur
5. Alamat : Kp Jananga RT: 03 RW: 09 Desa/Kelurahan: PtCondong
6. Status Gakin :
a. Non Gakin b. Gakin Jamkesmas c. Gakin Jamkesda d. Lainnya: BPJS tidak aktif
Mandiri(0003087864977) Faskes Klinik Harapan Sehat
7. Jenis Laporan Kasus:

a. BGM b. 2-T c. Gizi Buruk BB/U d. Gizi Buruk BB/TB

e. Marasmus f. Kwashiorkor g. Marasmik- h. Lainnya: gizi buruk palatos skhizis,
Kwashiorkor sepsis, syok sepsis, pneumonia berat
8. Tempat penemuan kasus:

a. Rumah balita b. Posyandu c. Pustu/Poskesdes d. Puskesmas

d. Rumah Sakit .........................Tgl: ........... s/d .......... e. Lainnya: dokter praktek swasta
9. Pelapor pertama kasus:

a. Orang tua balita b. Kader c. Petugas d. Petugas Rumah Sakit

Puskesmas
e. Lainnya ....
10. Tanda Klinis yang dilaporkan:
11. Penyakit penyerta: palatos skhizis, gumpalan di otak /sepsis, syok sepsis, pneumonia berat
HASIL VALIDASI
12. Tanggal lahir Anak : 1 Juni 2021 Umur : 6 bulan
13. Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
14. Berat Badan : 4,0 kg
15. Tinggi/Panjang Badan : 56,5 cm
16. a. Status Gizi BB/U : a. Sangat kurang b. kurang c. Normal d. Gemuk
b. Status Gizi BB/TB : a. Sangat kurus b. kurus c. Normal d. Gemuk
c. Status Gizi TB/U : a. Sangat pendek b. pendek c. Normal
17. Tanda Klinis yang ada :

a. Kulit keriput b. Ada baggy pans c. Iga gambang d. Edema

e. Rambut merah f. Rambut mudah g. Lainnya: ....
rontok
18. Penyakit penyerta yang ada: CP, penuh lendir di paru parunya
Berat Badan Lahir : 3,5 kg
19. Panjang Badan Lahir : 50 cm
20. Anak ke : 3 dari 3 bersaudara
21. Penolong Persalinan:

a. dr. ObGyn b. dr. Umum c. Bidan d. Paraji e. Lainnya: ....

22. Mulai umur berapa diberi MP-ASI? PASI

23. Imunisasi yang sudah diberikan:

a. BCG
b1. DPT-1 b2. DPT-2 b3. DPT-3
c1. HB-1 c2. HB-2 c3. HB-3
d1. Polio-1 d2. Polio-2 d3. Polio-3 d4. Polio-4
e. Campak
24. Kepemilikan buku KIA: a. Punya b. Tidak punya
25. Kepemilikan KMS: a. Punya b. Tidak punya
26. Kunjungan ke posyandu tahun ini berapa kali? 3 kali
27. Kunjungan terakhir ke posyandu, berapa bulan yang lalu? Bulan Nopember 2021
28. Kesimpulan:
a. Status Gizi BB/U : a. Sangat kurang b. kurang c. Normal d. Gemuk
 b. Status Gizi BB/TB : a. Sangat kurus b. kurus c. Normal d. Gemuk
c. Status Gizi TB/U : a. Sangat pendek b. pendek c. Normal
d.Dengan gejala klinis : a. Marasmus b. Kwashiorkor c. Marasmik Kwashiorkor
e. Lainnya: ...
29. Informasi/catatan lainnya : (jika tidak cukup, ditulis di balik halaman ini)

KRONOLOGI GIZI BURUK BALITA M MURSID

1. Identitas Anak

M Mursid Riwayat Umur saat ini 6 bulan, Berat Badan 4,0 kg dengan Panjang Badan 56,5 cm
Status Gizi BB/U Sangat Kurang= <-3 SD, PB/U Sangat Pendek= <-3 SD, BB/PB Kurang= -3 SD

2. Riwayat Kehamilan
Sejak awal kehamilan ibu tidak memeriksakan kehamilannya ke posyandu ataupun puskesmas
Cibeber, karena tempat tinggal tidak menertap, ibu baru memeriksakan kehamilannya pada usia
20 minggu smapai usia 36 minggu. Ibu mendapatkan vitamin dan tablet Fe lebih dari 90 tablet
serta immunisasi TT dan sudah mendapatkan pemeriksaan triple eliminasi.

3. Riwayat Kelahiran
M Mursid di lahirkan pada tanggal 10 Juni 2021, bersalin di rumah orang tua pihak ibu di kp
Balengbeng desa Mayak oleh paraji kelahiran normal dengan Berat badan lahir 3,5 Kg dan
Panjang badan 50 cm. M Mursid merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara dari pasangan Ibu
Deudeu Hasanah dan bapak Usman.

4. Pemberian Makan
M Mursid diberi PASI sejak lahir

5. Penyakit Penyerta
Sejak lahir punya kelainan bawaan palatos skhizish. Bayi sudah dicarikan Yayasan untuk
mendapatkan operasi bibir sumbing di Bandung, namun operasi baru akan dilakukan bila BB bayi
minimal 5 kg.

6. Keadaan Sosial Ekonomi :

Ayah seorang pedagang sayuran yang tidak pasti penghasilannya dan ibu tidak bekerja.
Merupakan keluarga kurang mampu tapi memiliki jaminan kesehatan/BPJS Mandiri, tinggal di
rumah sendiri di kp Jananga tetapi tidak menetap karena sering bolak balik ke rumah nenek dari
ibu, tidak termasuk penerima BPNT dan tidak dapat bantuan dari BLTDD (desa).

7. Keadaan lingkungan :
Sanitasi lingkungan baik, Rumah permanen, punya jamban sendiri, air untuk keperluan sehari
hari dari sumur gali.

8. Penemuan kasus gizi buruk

M Mursid pertama datang ke posyandu pada usia 3 bulan dikarenakan orang tua malu
mempunyai anak yang memiliki kelainan bawaan, alasan baru tinggal kembali di rumahnya pada
bulan September 2021 dengan BB 3,0 kg PB 54,0 cm.
Kunjungan ke kedua pada bulan Oktober 2021 dengan BB 4,0 kg PB 55,0 cm.
Kunjungan ke tiga pada bulan Nopember BB 4,3 kg PB 56,0 cm.
Pada bulan Desember bayi tidak datang ke posyandu karena sakit..Lalu bayi dibawa berobat oleh
ibunya ke puskesmas Cibeber pada tanggal 17 Desember 2021 dengan keluhan bayi batuk
sesak, setiap diberikan PASI susu langsung keluar dari anusnya seperti tidak ada penyerapan
(nyurulung), mendapatkan pemeriksaan oleh dokter Nina, lalu bayi harus dirujuk ke RSUD dan
sudah diberikan surat rujukan tetapi keluarga ingin pulang dulu ke rumah untuk kesiapan biaya,
ternyata keluarga tidak berangkat ke RSUD, sore hari kader dan petugas desa datang ke rumah
pasien untuk mengantarkan ke RSUD tetapi keluarga masih tetap menolak dengan alasan tidak
ada biaya.
Kader berinisiatif untuk mengadakan donasi sehingga keluarga pasien mau berangkat, di RSUD
keluarga pasien masih tetap ingin membawa pulang M Mursid dalam keadaan kritis. Keluarga
pasien tidak kooperatif.
Bayi mendapatkan perawatan di RSUD ruang Samolo selama 1 hari masuk HCU karena kritis,
dan meninggal pada hari Minggu tanggal 19 Desember 2021
9. Penanganan yang sudah ditangani
a. Saat gizi kurang
Penyuluhan dan konseling laktasai(relaksasi), konseling MP-ASI yang tepat saat usia 6
bulan.
b. Setelah Gizi Buruk :
Koordinasi dengan kepala desa untuk kelengkapan administrasi
10. Kendala : alasan ekonomi keluarga
 Cianjur, 20 Desember 2021
Tenaga Pelaksana Gizi

HETI HERAWATI, AMG.

NIP.19720218 1994 02 2 001

M MURSID 6 BULAN
KP JANANGA DESA PEUTEUYCONDONG
Mendapat Bantuan Dana dari Warga
Penilaian status gizi PB/U <-3 SD

Penilaian status gizi BB/U <-3 SD

Penilaian status gizi BB/PB -3 SD