Fromulir Penemuan Kasus Gizi di Kabupaten Bekasi

Puskesmas : Nama Validator :

DATA UMUM dan DATA LAPORAN

1. Tanggal Hari Ini: Kasus Baru/Kasus Lama

2. Nama Anak :
3. Nama Ibu : Pendidikan : Pekerjaan :
4. Nama Ayah : Pendidikan : Pekerjaan :
5. Alamat : RT RW Kelurahan
6. Status GAKIN : a. Non GAKIN b. GAKIN JAMKESMAS c. GAKIN JAMKESDA
d. GAKIN Lainnya :
7. Jenis Laporan Kasus :

a. BGM b. 2-T c. Gizi Buruk d. Gizi Buruk

e. Marasmus f. Kwashiokor g. Marasmik - Kwashiokor h. Lainnya
8. Tempat Penemuan Kasus :

a. Rumah Balita b. Posyandu c. Pustu/Poskesdes d. Puskesmas

e. Rumah Sakit Tanggal : e. Lainnya:
9. Pelapor Pertama Kasus :

a.Orang Tua balita b. Kader c. Petugas Puskesmas d. Rumah Sakit

e. Lainnya
10. Tanda Klinis yang dilaporkan perut bunit, pusar dosol, muka khas mongolism
11. Penyakit Penyerta :
HASIL VALIDASI
12. Tanggal Lahir Anak : Umur : Bulan
13. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
14. Berat Badan : Kg
15. Tinggi/Panjang Badan : Cm
16. Status Gizi :
BB/U : a. Sangat Kurang b. Kurang c. Normal d. Gemuk
PB(TB)/U : a. Sangat Pendek b. Pendek c. Normal d. Tinggi
BB/PB(TB) : a.Buruk/Sangat Kurus b. Kurus c. Normal d. Lebih – Obesitas
17. Tanda Klinis yag ada :

a. Kulit Keriput b. Ada baggy pans c. Iga Gambang d. Edema

e. Rambut Merah f. Rambut mudah rontok g. Lainnya :
18. Penyakit penyerta yang ada :
19. Berat Badan Lahir : Kg
20. Panjang Badan Lahir : cm
21. Anak Ke : dari Bersaudara
22. Penolong persalinan :

a. dr. Obgyn b. dr. Umum c. Bidan d. Paraji e. Lainnya :

23. Imunisasi yang sudah diberikan :

a. BCG
b1. DPT-1 b2. DPT-2 b3. DPT-3 b4. DPT Lanjutan
c1. HB-0 (Saat Lahir 0-24 jam) c2. HB-1 c3. HB-2 d3. HB-3
d1. Polio-1 d2. Polio-2 d3. Polio-3 d4. Polio-4
e. IPV
f1. Campak f2. Campak Lanjutan
24. Kepemilikan buku KIA : a. Punya b. Tidak Punya
25. Kepemilikan KMS : a. Punya b. Tidak Punya
26. Kunjungan ke Posyandu tahun ini berapa kali ? Kali
27. Kunjungan terakhir ke posyandu, berapa bulan yang lalu ? bln yang lalu
28. Kesimpulan:
 BB/U : a. Sangat Kurang b. Kurang c. Normal d. Gemuk
PB(TB)/U : a. Sangat Pendek b. Pendek c. Normal d. Tinggi
BB/PB(TB) : a.Buruk/Sangat Kurus b. Kurus c. Normal d. Lebih – Obesitas

RIWAYAT MAKAN
29. Apakah ketika bayi baru lahir langsung diletakan di dada ibu (kontak kulit ibu dan kulit bayi
sekurang-kurangnya 1 jam untuk memberikan kesempatan kepada bayi menyusu sesegera
mungkin) IMD ? a. Ya b. Tidak
30. Apakah anak anda diberikan ASI? a. Ya b. Tidak
31. Usia Berapa bayi diberikan makanan atau minuman selain ASI ? Bulan
Jenis Makanan/Minuman yang diberikan pertama kali :
a. ASI Ekslusif b. Bukan ASI Ekslusif
32. Sampai usia berapa anak diberikan ASI ? Bulan
33. Riwayat Pola Makan anak :

Usia (Bulan) Jenis Makanan Tekstur Makanan

34. Pola Makan saat ini :

Jenis Bahan Makanan Frekuensi Tekstur

kali/hari kali/minggu kali/bulan
Makanan Pokok

Protein Hewani

Protein Nabati

Sayur
 Buah

Jajanan

35. Apakah anak mengkonsumsi susu formula (kemasan) ? a. Ya b. Tidak

36. Merk susu formula (kemasan) ?
37. Berapa kali anak diberikan susu formula(kemasan) ?
38. Ibu menyediakan makanan untuk anak ? a. Masak sendiri b. Beli

39. Sumber Air minum : a. Kemasan b. Isi Ulang c. PDAM/Mata air

dimasak
40. Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan untuk balita dan pengasuh : a. Ya b. Tidak

POLA ASUH
41. Anak diasuh oleh siapa :
42. Status orang tua : a. Kawin b. Cerai c. Meninggal
43. Status kepemilikan rumah : a. Rumah sendiri b. Kontrak c. Rumah keluarga besar
44. Luas rumah tinggal : m2 di huni untuk orang
45. Jumlah kelahiran orang tua :
46. Jumlah anak meninggal :
47. Alasan kematian :
48. Ibu balita peserta KB :
49. Bagaimana menurut ibu tentang tanda-tanda anak yang memiliki masalah gizi ?

50. Menurut ibu apakah KMS itu ?

 KRONOLOGI KASUS

Tanggal Kejadian

Ketua UKM UPTD Puskesmas Jatimulya Pemegang Program Gizi

dr. Filia Octrine Natalie Manalu Listia Winda Sari, A.Md.Gz

NIP. 197110302002122002 Nip. 199809202020122001
 Mengetahui,
PLT. UPTD Puskesmas Jatimulya

Ernida Sianturi, S.Tr.Keb

NIP. 196909101993032006