ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

“A”
ASMA BRONKHIAL
DI RSUD ALOE SABOE

DISUSUN OLEH :

Abdulrahman R Nurkamiden, S.Kep

C03119086

MENGETAHUI :

Preseptor Klinik
Ns. Andi Akifa Sudirman, M.Kep
Preseptor Akademik

1. Tanggal
Tanggal Pengumpulan 2. Tepat waktu
3. Terlambat
Saran Preseptor
Klinik, Akademik

PROGRAM STUDI NERS

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERISTAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2020
FORMAT PENGKAJIAN RUANG
PERAWATAN ANAK

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM :

Tanggal : 1 Juli 2020

Tempat : RS Aloe Saboe

I. Data umum
1. Identifikasi klien
Nama : An. A Umur : 5 Tahun
Tempat/Tanggal Lahir : 2 Mei 2020 Jenis Kelamiden : Laki-laki
Agama : Islam Suku : Indonesia
Pendidikan :- Dx. Medis : Asma bronkhial
Alamat : Kaliyoso Telepon :-
Tanggal masuk RS : 1 Juli 2020 Ruangan : Perawatan Anak
Golongan darah :- Sumber info : Orang tua klien

2. Identifikasi orang tua

Ayah
Nama : Tn. R Umur : 33 Tahun
Pendidikan : SMa Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kaliyoso Telepon : 08229243435656
Ibu
Nama : Tn. S Umur : 31 Tahun
 Pendidikan : SMk Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kaliyos Telepon : 082294945234

Lain _ lain ( Adik Pasien )

Nama : An. E Umur : 15 Bulan
Pendidikan : - Pekerjaan :-
Alamat : kaliyoso Telepon :-

3. Identitas Saudara (terutama satu rumah)

No. Nama Umur (thn) Hubungan Status Kesehatan

1 - - - -

2 - - - -

3 - - - -

II. Riwayat kesehatan umum

1. Diagnosa medis :
Asma Bronkhial
2. Keluhan utama :
Sesak Nafas
3. Keluhan saat ini :
Ibu klien mengatakan sesak nafas disertai batuk berdahak. Batuk produktif,
nampak dispnea, fase ekpirasi memanjang.
4. Riwayat keluhan utama dan keluhan saat ini :
 Ibu klien mengatakan sesak dirasakan sejak subuh, dan semakin memberat, di
sertai batuk berdahak. Memiliki riwayat keluhan asma sejak 2016.
5. Riwayat penyakit sekarang
Tanggal awitan : 1 Juli 2020
Sifat awitan : Tiba - tiba
Karateristik :
a. Lokasi : hidung dan mulut
b. Yang memperberat : batuk berdahak
c. Yang meringankan : Setelah diberi terapi Nasal kanul 3LPM

6. Tindakan operasi

III. Riwayat kesehatan masa lalu

(Khusus untuk anak usia 0-5tahun)
1. Prenatal
a. Pemeriksaan kehamilan :6 kali
b. Keluhan selama hamil : Ny.Y tidak mengalami keluhan saat
hamil
c. Riwayat terpapar radiasi : tidak terpapar radiasi
d. Riwayat terapi obat : Ny.R tidak mengkonsumsi obat-obatan
saat hamil
e. Kenaikan BB selama hamil : 12 Kg
f. Imunisasi TT : MR pada tahun 2019. tidak diberikan
imunisasi lanjutan
g. Golongan darah Ibu :
h. Golongan darah Ayah :
i. Usiasaat hamil : 27 Tahun
j. Kesehatan ibu saat kemailan : tidak ada keluhan saat hamil
 k. Obat-obatan yang digunakan : ibu klien tidak menggunakan obat-
obatan

2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah sakit
b. Lama dan jenis persalinan : ibu klien melahirkan dengan secsio
saesaria
c. Penolong persalinan : pada saat persalinan dibantu oleh dokter
dan bidan.
d. Komplikasi persalinan : Tidak ada komplikasi saat persalinan

3. Postnatal
a. Kondisi bayi : klien lahir dengan BBL 3100 gram.
b. Penyakit anak : tidak ada penyakit anak
c. Problem menyusui : tidak ada problem saat menyusui

(Untuk semua usia)

1. Penyakit yang pernah dialami
Penyebab : Tidak ada
Riwayat perawatan : Tidak ada

Riwayat operasi : Tidak ada

Riwayat pengobatan : Tidak ada
2. Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak ada
3. Riwayat alergi : Tidak ada
4. Riwayat imunisasi : Tidak ada

No. Jenis Imunisasi Usia Pemberian Reak

si
 Imunisasi Dasar
1 Hep B (HB 0) 0 hari Tidak ada
2 BCG, Polio 1 1 bulan Tidak ada
3 DPT-HB-Hib 1, Polio 2 2 bulan Demam
4 DPT-HB-Hib 2, Polio 3 3 bulan Demam
5 DPT-HB-Hib 3, Polio 4, 4 bulan Demam
IPV
6 Campak 9 bulan Demam
Imunisasi Lanjutan
1 DPT/HB/Hib Tidak di berikan Tidak ada
2 Campak Tidak di berikan Tidak ada
3 DT, Campak Tidak di berikan Tidak ada
4 Td (TT3) Tidak di berikan Tidak ada
5 Td (TT4) Tidak di berikan Tidak ada
IV. Pengkajian fisik
Hari : Rabu, tanggal : 1 Juli 2020, pukul 15:00
1. Pengukuran
a. Berat Badan : 17 Kg

b. Tinggi Badan : 108 cm

c. Lingkar Kepala : 53 cm

d. Lingkar Dada : 56 cm
e. Lingkar LenganAtas : 17 cm

f. Lingkar Perut : 53 cm
BBI : (Usia dalam tahunya x5 ) +8
(2x5) +8= 18 kg
Berat badan saat in di kategorikan normal 17 kg
Usia BBI anak yang harus di capai adalah 18 kg karena harus mencapai 10%

Status Gizi Anak

BB/U :- 2 SD gizi kurang
 TB/U :2 SD tinggi
BB/TB :-2 SD Kurus

2. TandaVital
a. Suhu : 36,9oc

b. Frekuensi Jantung : 90 x/menit

c. Frekuensi Pernafasan : 45 x/menit

d. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

3. Kepala
a. Bentuk Kepala : Simestris kiri kanan, muka dan belakang

b. Fontanel anterior : Fontanelanterior tertutup

c. Fontanel posterior :Fontanelposterior tertutup

d. Kontrol kepala : (Ya/Tidak)

e. Warna rambut : hitam

f. Tekstur rambut : pendek dan tipis

g. Bentuk wajah :ovale,simestris antara kiri dan kanan

h. Keluhan Lainnya : tidak ada keluhan di kepala

4. kebutuhan Oksigenasi Hidung

a. Potensi nasal :Kanan dispnea : Kiri dipsnea

b. Rabas nasal : KananTidak : Kiri Tidak

c. Bentuk : Simetris

d. Tes Penciuman : KananTidak :KananTidak

e. Keluhan lainnya :-
 Dada
a. Bentuk :
Simetris
b. Retraksi intercostals : Ya
c. Suara perkusi dinding dada : terdapat bunyi nafas tambahan
ronkhi, dan ada wheezing.
d. FremitusVokal : Vibrasi simetris

e. Perkembangan payudara : Simetris

Jantung : bunyi jantung abnormal, irama tidak jantung reguler, tidak terdapat
nyeri tekan, terdapat bunyi suara tambahan ronkhi dan ada wheezing.

Paru-paru
a. Pola Pernapasan : pola napas ireguler, klien menggunakan otot bantu
pernapasan
b. Suara nafas tambahan : ronkhi dan ada wheezing.

5. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan :

Mulut
a. Membran mukosa : Nampak basah

b. Gusi : Pink

c. Jumlah Gigi :28 utuh

d. Warna Gigi : putih

e. Warna Lidah : Pucat dan agak keputihan

f. Gerakan Lidah : Terkontrol

g. Tonsil : Tidak ada pembesaran

h. Tes Pengecapan : Baik (Manis,Asam,Asin,Manis)

i. Keluhan lainnya : tidak ada gangguan menelan

 j. Leher : tidak ada pembekakan kelenjar tyroid, tidak
ada kekakuan, tidak ada tekanan veja jugularis
Abdomen
a. Bentuk : Simestris
b. Umbilikus : Bersih
c. Bising Usus : Tidak ada
d. Pembesaran Hepar : TidakAda
e. Pembesaran Limpa : TidakAda
f. Perkusi dinding perut : Timpani
g. Keluhan lainnya : tidak ada keluhan di abdomen
Riwayat nutrisi
a. PemberianASI(Sejak/lamanya) : sejak lahir sampai dengan usia 6 bulan
b. Pemberian susu formula (sejak/alasan/lamanya/caranya) : klien tidak
mengomsumsi susu formula.
c. Pemberian makanan tambahan(sejak/Jenis) : sejak klien berusia 6 bulan
diberikan makanan tambahan MPASI yaitu bubur lembek dan sun.

6. Pola perubahan nutrisi

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 – 6 bulan Asi eklusif 6 bulan

6 – 12bulan MPASI 12 bulan
12 – 63 bulan Nasi lembek 5 tahun 3 bulan
 Pola Nutrisi dan Cairan Sehat Sakit

Makan Pagi 08:00 07:00

Jam Makan Makan Siang 12:00 13:00
Makan Malam 18:00 18:00
Porsi Makanan Habis Tidak dihabiskan
Jenis Makanan Pokok Nasi, ikan, sayur Bubur dan telur
Jenis Makanan Selingan Biskuit Biskuit
Makanan Kesukaan - -
Makanan yang tidak disukai - -
Jumlah Air yang diminum ±1000 ml/hari 800 ml/hari
Istilah yg digunakan
- -
anaku/makan/minum

7. KebutuhanEliminasi

Pola Buang Air Besar Sehat Sakit

(BAB)
Frekuensi 3x 1 hari 3 x1 hari
Konsistensi Padat Padat
Warna Kuning Kuning
Keluhan saat BAB Tidak ada Tidak ada
Istilah yang digunakan anak
Tidak ada Tidak ada
saat BAB

Pola Buang Air Kecil Sehat Sakit

(BAK)
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Konsistensi Cair Cair
Warna Kekuningan Kekuningan
Keluhan saat BAK Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Istilah yang digunakan anak
Pipis Pipis
saat BAK

8. Kebutuhan Aktivitas &Cairan

Pola Aktivitas Sehat Sakit

Bermain Bermain Tidak bermain
Temperamen Anak Tidak Tidak
 Pola Tidur Sehat Sakit
Jam Tidur- Malam 20:00 – 07:00 22:00 – 06:00
Bangun Siang 12:00 Tidak teratur
Ritual Sebelum Tidur Sikat gigi Sikat gigi
Enuresis Tidak ada Tidak ada
Gangguan Tidur Tidak ada Jika berisik
Ekstremitas atas dan bawah : bentuk simestris antara kanan dan kiri, tidak ada
kekakuan, rentang gerak aktif, tonus otot baik, tidak ada keluhan pada bagian
ektremitas.

9. Kebutuhan Interaksi Sosial Komunikasi

a. Anak-Orangtua : Baik
b. Anak-Teman : Baik
c. Anak-Keluarga : Baik
d. Anak-OrangLain : Baik

Bicara
a. Ketidak fasihan (gagap) : Tidak
b. Defisiensi artikulasi : Tidak
c. Gangguan Suara : Tidak

Bahasa
a. Memberikan arti pada kata-kata : Tidak
b. Mengatur kata-kata kedalam kalimat : Tidak

10. Kebutuhan HigienePersonal

a) FrekuensiMandi : ibu klien mengatakan kien tidak mandi tapi
hanya di waslap dengan tissu basah
 b) Tempatmandi : tempat waslap di atas bed
c) Kebiasaanmandi : di bantu oleh orang tua
d) Frekuensisikatgigi : tidak ada frekuensi sikat gigi
e) Berpakaian : bersih dan rapih
f) Berhias : tidak berhias
g) Keramas : tidak berkeramas
h) Kuku : bersih
a. Warnakuku : Pink
b. Higiene : Bersih
c. KondisiKuku : Pendek
d. Keluhanlainnya : tidak ada keluhan
11. Organ Sensoris
Mata

a. Penempatan dan kesejajaran : simestris

b. Warna sclera : putih
c. Warna Iris : hitam
d. Konjungtiva : Anemis
e. Ukuran pupil : Simetris
f. Refleks pupil : isokor
g. Refleks kornea : normal
h. Refleks berkedip : baik
i. Gerakan kelopakmata : baik
j. Lapang pandang : baik
k. Penglihatan warna : baik
l. Jarak pandang : baik
m. Keluhan lainnya : tidak ada keluhan
 Telinga
a. Penempatan dankesejajaranpinna : Sejajar
b. Higienetelinga : Kanan bersih : Kiri Bersih
c. Rabastelinga : Kanan ada : Kiri ada
d. Tespendengaran :
a. TesRinne :Kanan positif : Kiripositif
b. TesWeber :Kananpositif : Kiripositif

Kulit
a. Warnakulit : sawo matang
b. Tekstur : Halus
c. Kelembaban : Kering
d. Turgor : Baik
e. IntegritasKulit : baik
f. Edema : tidak terdapat edema
g. Capilarry Refill : < 2detik
h. Keluhanlainnya :tidak ada keluhan

12. Riwayat Psiko-Sosio-Spiritual

Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : lingkungan tempat tinggal pasien bersih dan aman
b. Lingkungan rumah : lingkuangan rumah pasien bersih jarak dari
rumah satu ke rumah lain agak padat
c. Hubungan antar anggota keluarga : hubungan antara anggota keluarga
dengan klien baik
 d. Pengasuh anak : pengasuh anak tidak ada

Riwayat spiritual
a. Support system : keluarga klien selalu mengharapkan kesembuhan
klien
b. Kegiatan keagamaan : usia klien masih kecil jadi klien blum
beribadah
Riwayat hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit:
keluarga pasien paham tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap :klien tida paham
dengan sakit dan rawat inap
13. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
a. 0 – 5 tahun (pemeriksaan ini dilakukan
jika datanya diperlukan) Dengan
menggunakan DENVER II:
1) Motorik kasar : klien mampu berdiri tanpa kehilangan
keseimbangan
2) Motorik halus : klien mampu memegang benda dengan cara
memegang
3) Bahasa : klien sudah dapat berbicara
4) Personal social : klien sudah bisamenyebutkan kalimat ayah dan
ibu

b. ≥ 6 tahun
1) Perkembangankognitif :-
2) Perkembanganpsikoseksual :-
3) Perkembanganpsikososial :-
 V. Pemeriksaan diagnostic

hb : 14,0 gram/dl
trombosit : 527 10ᵔ10 3ul
hematokrit : 39,9%
Nilai Normal
Hb : 13 gram/dl
Trombosit : 150.000-400.000
Hematokrit : 30-40%

VI. Penatalaksanaan medis

(Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan

IVFD D5 ¼ 500cc drip Aminophilin 10 mg

Nebulisasi Combivent + NaCl 3 cc

VII. Identifikasi data

Data subjektif :
1. Ibu klien mengatakan klien sesak
2. Ibu klien mengatakan klien batuk
3. Ibu klien mengatakan batuk semakin memberat
4. Ibu klien mengatakan nafsu makan menurun
5. Ibu klien mengatakan porsi makan tidak habis
6. Ibu klien mengatakan klien mual-mual
Data objektif :
1. Batuk produktif
2. Nampak ada otot bantu pernafasan
3. Nampak suara tambahan Ronkhi
4. Nampak wheezing di seluruh lapang paru
 5. Pola napas tidak teratur
6. Terpasang nasal kanul 3LPM
7. Perkusi thoraks pekak di lapang paru terdapat secret
8. Nampak mual
9. Nafsu makan menurun
10. Porsi makan tidak habis
11. Ttv – RR 45x/menit
- Suhu 36,9c
- Frekuensi jantung 90x/menit
- Td 110/70 mmHg
- Tb 108 Cm
- BBI 18 kg
VIII. Analisa data berdasarkan patofisiologi dan penyimpangan KDM
Allergen / non Alergen
↓
Merangsang respon imun
↓
Merangsang Ig E
↓
Menempel pada sel mast
↓
Merangsang nervus ← Pelepasan histamine, → Vasokontriksi otot
↓ bradikidin, dan prostaglin ↓
Peningkatan ↓ Bronkho kontriksi
Produksi HCL Pembentukan mukus dan edema
↓ ↓ ↓
Gastrointestinal Akumulasi secret di obstruksi jalan
↓ trachea dan bronkus nafas
Mual, muntah ↓ ↓

Bersihan jalan Resiko deficit

nafas tidak efektif nutrisi
 ↓
Gangguan
IX. pertukaran
Rumusangas
diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tidak tertahankan d.d
batuk tidak efektif.
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi – perfusi d.d
Dispnea
3. Resiko deficit nutrisi d.d ketidak mampuan mencerna makanan
X. Rencana tindakan keperawatan dan catatan perkembangan

No Tujuan dan Luaran Intervensi keperawatan

Diagnosa Keperawatan
Keperawatan

1 Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas

Tidak Efektif tindakan keperawatan
Observasi
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam
1. Monitor pola napas
sekresi jalan nafas yang diharapkan bersihan
(frekuensi, kedalaman,
tidak tertahankan jalan napas meningkat
usaha napas)
ditandai dengan batuk dengan kriteria hasil :
2. Monitor bunyi napas
tidak efektif
1. Batuk efektif tambahan (mis.
Gejala dan tanda mayor (menigkat) Gurgling, mengi,
2. Produksi sputum wheezing, ronkhi
Data Subjektif :
(menurun) kering)
Tidak tersedia
3. Mengi (menurun) 3. Monitor sputum
Data Objektif :
4. Wheezing (menurun) (jumlah, warna, aroma)
1. Batuk tidak efektif
5. Dispnea (menurun) Terapeutik
atau tidak mampu
6. Ortopnea (menurun) 1. Posisikan semi-fowler
batuk
7. Sulit bicara atau fowler
2. Sputum berlebih atau
 obstruksi di jalan (menurun) 2. Berikan minum hangat
napas/mekonium di 8. Sianosis (menurun) 3. Lakukan fisioterapi
jalan napas (pada 9. Gelisah (menurun) dada, jika perlu
neonatus) 10. Frekuensi napas 4. Lakukan penghisapan
3. Mengi, wheezing atau (membaik) lendir kurang dari 15
ronkhi kering 11. Pola napas detik
(membaik) 5. Lakukan
Gejala dan tanda minor
hiperoksigenasi
Data Subjektif : sebelum penghisapan
1. Dispnea endotrakeal
2. Sulit bicara
3. Ortopnea 6. Keluarkan sumbatan
Data Objektif : benda padat dengan
1. Gelisah forsep McGill
2. Sianosis 7. Berikan oksigen, jika
3. Bunyi napas menurun perlu
4. Pola napas berubah Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
2 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
 Observasi
gas berhubungan dengan tindakan keperawatan
1. Monitor tekanan darah
ketidak seimbangan selama 3 x 24 jam maka
2. Monitor pola napas
ventilasi-perfusi ditandai Pertukaran gas
3. Monitor adanya
dengan Dipsnea meningkat dengan
sumbatan jalan napas
kriteria hasil :
(D.0003) 4. Palpasi kesimetrisan
1. Tingkat kesadaran : ekspansi paru
Definisi
Meningkat 5. Auskultasi bunyi napas
Kelebihan / kekurangan
2. Dispnea : Menurun 6. Monitor saturasi
oksigenasi dan atau
3. Bunyi napas oksigen
eliminasi karbondioksda
tambahan : menurun 7. Monitor kemampuan
pada membran alveolus-
4. Penglihatan kabur : batuk efektif
kapiler
menurun 8. Monitor adanya
Tanda dan Gejala Mayor:
5. Napas cuping produksi sputum
Data subjektif hidung : menurun Terapeutik
1. Dispnea 6. Sianosis : membaik 1. Atur intervasl
Data objektif 7. Gelisah : Menurun pemantauan respirasi
1. pCO2 meningkat atau 8. Sianosis : Membaik sesuai kondisi pasien
menurun 9. Pola napas : Membaik 2. Dokumentasikan hasil
2. po2 menurun pemantauan
Edukasi
3. Takikardi
1. Jelaskan tujuan dan
4. pH arteri meningkat prosedur pemantauan
atau menurun Informasikan hasil
pemantauan.
5. Bunyi napas
Informasikan hasil
tambahan
pemantauan
Tanda dan Gejala Mayor:
 Data subjektif :
1. Pusing
2. Penglihatan kabur
Data objektif :
1. Sianosis
2. Diaphoresis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal
6. Warna kulit abnormal
7. Kesadaran menurun
3 Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
dobuktikan dengan intervensi selama 3 x24
Observasi :
ketidak mampuan jam diharapkan status
1. Identifikasi status
menelan nutrisi membaik dengan
nutrisi
kriteria hasil :
Definisi : 2. Identifikasi alergi dan
Beresiko mengalami 1. Porsi makan yang intoleransi makanan
asupan nutrisi tidak cukup dihabiskan meningkat 3. Identifikasi makanan
untuk memenuhi 2. Kekuatan otot yang disukai
kebutuhan metabolism pengunyah meningkat 4. Identifikasi kebutuhan
Kondisi klinik terkait : 3. Kekuatan otot kalori dan jenis nutrein
1. Stroke menelan meningkat 5. Identifikasi perlunya
2. Parkinson’ 4. Serum albumin penggunaan selang
3. Mobius syndrome meningkat nasogastrik
4. Cerebral palsy 5. Pengetahuan tentang 6. Monitor asupan
5. Cleft lip pilihan makanan yang makanan
6. Cleft palate sehat meningkat 7. Monitor berat badan
7. Amyotropik 6. Pengetahuan tentang Terapeutik :
8. Kerusakan pilihan minuman yang 1. Lakukan oral
neuromuscular sehat meningkat hygienesebelum
9. Luka bakar 7. Pengetahuan tentang makan, jika perlu
10. Kanker standar asupan nutrisi 2. Fasilitasi menentukan
11. Infeksi yang tepat meningkat pedoman diet
12. AIDS 8. Perasaan cepat 3. Sajikan makanan
13. Penyakit crohns kenyang menurun secara menarik dan
14. Enterokolitis 9. Nyeri abdomen suhu yang sesuai
15. Fibrosis kistik menurun 4. Berikan makanan yang
10. Sariawan menurun tinggi serat untuk
Rambut rontok mencegah konstipasi
menurun 5. Berikan suplemen
11. Diare menurun makanan, jika perlu
12. Berat badan Edukasi :
membaik 1. anjurkan posisi duduk,
13. Indeks masa tubuh jika mampu
(IMT) membaik 2. anjurkan diet yang
14. Frekuensi makan diprogramkan
membaik Kolaborasi :
15. Nafsu makan 1. kolaborasi pemberian
membaik medikasi sebelum
Bising usus membaik makan, jika perlu
2. kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menetukan
jumlah kalori dan jenis
nutrein yang
dibutuhkan, jika perlu
 XI. Catatan perkembangan ( Implementasi )
Senin 6 Juli 2020
No. Dx Tanggal / waktu Implementasi
1. Memonitor pola napas
D.0001 6 Juni 2020 / 10.00
2. Memonitor bunyi napas
tambahan
3. Memonitor sputum
4. Memposisikan semi-
fowler atau fowler
5. Memberikan minum
hangat
6. Melakukan fisioterapi
dada, jika perlu
7. Melakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
8. Melakukan
hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
9. Mengjarkan teknik batuk
efektif
10. Mengolaborasi
pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
1. Memonitor tekanan darah
D.0003 6 Juni 2020 / jam
2. Memonitor pola napas
10.30
3. Memonitor adanya
sumbatan jalan napas
Evaluasi
S : - Klien mengatakan
tidak merasa nyaman
menggunakan nasal
kanul
- Klien mengatakan
belum bisa melepaskan
oksigen pada saat
makan secara mandiri
O : - Klien nampak tidak
nyaman terpasang
oksigen
1. Klien nampak belum
bisa melepaskan
oksigen secara
mandiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : - Klien mengatakan
masih sulit untuk
bernafas.
- Klien mengatakan
 4. Memonitor saturasi paham dengan
oksigen prosedur pemantauan
5. Memonitor kemampuan O : - Klien nampak sesak
batuk efektif - Terpasang nasal kanul
6. Monitor adanya produksi - Nampak masih batuk
sputum A : Masalah belum teratasi
7. Mengatur intervasl
P : Lanjutkan intervensi
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
8. Mendokumentasikan hasil
pemantauan
9. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
10. Informasikan hasil
pemantauan.
1. Mengidentifikasi status
D.0032 6 Juni 2020 / jam S : - Klien mengatakan
nutrisi
11.00 masih nampak mual
2. Mengidentifikasi alergi
dan intoleransi makanan -Klien mengatakan
3. Mengidentifikasi makanan makan nampak sedikit
yang disukai
O : - Klien nampak mual
4. Mengidentifikasi
kebutuhan kalori dan jenis -Klien nampak makan
nutrein tidak habis
5. Mengidentifikasi perlunya A : Masalah belum teratasi
penggunaan selang P : Lanjutakan intervensi
nasogastrik
6. Memonitor asupan
makanan
 7. Memonitor berat badan
8. Menyajikan makanan
secara menarik dan suhu
yang sesuai
Selasa 7 Juli 2020
No. Dx Tanggal / waktu Implementasi
1. Memonitor pola napas
1 7 Juni 2020 / jam
2. Memonitor bunyi napas
10.00
tambahan
3. Memonitor sputum
4. Memposisikan semi-
fowler atau fowler
5. Memberikan minum
hangat
6. Melakukan fisioterapi
dada, jika perlu
7. Melakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
8. Melakukan
hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
9. Mengjarkan teknik batuk
efektif
Mengolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
Evaluasi
S : - Klien mengatakan
tidak merasa nyaman
menggunakan nasal
kanul
- Klien mengatakan
belum bisa melepaskan
oksigen pada saat
makan secara mandiri
O : - Klien nampak tidak
nyaman terpasang
oksigen
2. Klien nampak belum
bisa melepaskan
oksigen secara
mandiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 mukolitik, jika perlu

1. Memonitor tekanan darah S : - Klien mengatakan

2 7 Juni 2020 / jam
2. Memonitor pola napas masih sulit untuk
10.30
3. Memonitor adanya bernafas.
sumbatan jalan napas - Klien mengatakan
4. Memonitor saturasi paham dengan
oksigen prosedur pemantauan
5. Memonitor kemampuan O : - Klien nampak sesak
batuk efektif - Terpasang nasal kanul
6. Monitor adanya produksi - Nampak masih batuk
sputum A : Masalah belum teratasi
7. Mengatur intervasl
P : Lanjutkan intervensi
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
8. Mendokumentasikan hasil
pemantauan
9. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
10. Informasikan hasil
pemantauan.
1. Mengidentifikasi status
3 7 Juni 2020 / jam S : - Klien mengatakan
nutrisi
11.00 masih nampak mual
2. Mengidentifikasi alergi
dan intoleransi makanan -Klien mengatakan
3. Mengidentifikasi makanan makan nampak sedikit
yang disukai
O : - Klien nampak mual
4. Mengidentifikasi
kebutuhan kalori dan jenis -Klien nampak makan
 nutrein tidak habis
5. Mengidentifikasi perlunya A : Masalah belum teratasi
penggunaan selang P : Lanjutakan intervensi
nasogastrik
6. Memonitor asupan
makanan
7. Memonitor berat badan
8. Menyajikan makanan
secara menarik dan suhu
yang sesuai