1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH II
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa yang mengkaji : La Ode Abdul Rizal
NIM : 14420211074
No. RM : 24 02 40
Tanggal :31/10/2021
Tempat : MAWAR C4
A. DATA UMUM
1. Identitas Klien
a. Nama : An. R
b. Umur : 1 tahun
c. Tempat/Tanggal lahir :11-10-2021
d. Jenis kelamin :L
e. Status perkawinan :-
f. Agama : Islam
g. Pendidikan terakhir :-
h. Suku : Tolaki
i. Pekerjaan :-
j. Lama bekerja :-
k. Alamat : Jl. Pattimura 28/4 Punggolaka, Puuwatu
l. Tanggal masuk RS : 31/10/2021
m. Ruangan : Mawar
n. Golongan darah :-
o. Sum berinfo : RM
2. Identitas Orang Tua
a. Ayah
Nama : Tn. M Umur : 34 Tahun
Pendidikan terakhir : S1 Pekerjaan : Karyawan Swasta
b. Ibu
Nama : Ny. A Umur : 31 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : IRT

2
 3. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1. An. RF 1 tahun Adik Kandung Baik

B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Klien mengalami sesak nafas yang dialami sejak ±1 minggu yang lalu,
batuk berdahak, dan demam 4 hari yang lalu.
2. Alasan masuk
RS : Sejak ±1 minggu yang lalu klien mengalami sesak nafas, batuk
berdahak dan demam 4 hari yang lalu oleh keluarga klien di bawa ke
RSUD Kota. Pada saat pengkajian ibu juga mengatakan takut dengan
kondisi anaknya yang mengeluh batuk berdahak disertai sesak nafas
dan demam.
3. Riwayat
: a. Provokatif : peningkatan TIK
penyakit
b. Quality : sesak saat bernafas
c. Region : pada bagian perut
d. Severity : skala 2
e. Timing : sesak terasa selama ±3 menit

4. Data Medik

a. Dikirim oleh : UGD √ Dokter Praktek :

b. Diagnosa Medik
Pneumonia
1) Saat masuk
2) Saat pengkajian sesak nafas dan demam

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat kesehatan masa lalu ( khusus untuk anak usia 0-5 tahun )
a. Prenatal
1. Keluhan saat hamil : Tidak ada
2. Tempat ANC : Klinik bidan
3. Kebutuhan nutrisi saat hamil : Cukup
4. Usia kehamilan : 38 s/d 39 minggu

3
 5. Kesehatan saat hamil : Baik
6. Kenaikan berat badan saat hamil : 9 kg
7. Obat yang diminum saat hamil : Tidak ada

b. Natal
1. Tindakan persalinan : Normal
2. Tempat bersalin : Klinik bidan
3. Penolong persalinan : Bidan
4. Komplikasi : Tidak ada

c. Pots Natal
1. Kondisi kesehatan : Baik
2. BB lahir : 2,6 kg
3. PB lahir : 48 Cm
4. Penyakit waktu kecil : Tidak ada
5. Pernah dirawat di RS : Tidak pernah
6. Konsumsi obat/kimia berbahaya : Tidak ada

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

I: x x x

II:

III:

Ket:
Tn, M : Tinggal Bersama :
Ny. A : Pasien :
An. R :
Perempuan :
Meninggal : X

Generasi I : Orang tua klien tidak memiliki gejala yang yang sama

4
 Generasi II : Tidak ada yang menderita penyakit yang sama dalam keluarganya
selain klien
Generasi III : Tinggal bersama dengan semua anaknya dan tidak memiliki
penyakit yang sama dengan klien

3. Riwayat Imunisasi
Ibu klien mengatakan imunisasi dasar yang sudah didapatkan anaknya adalah
sudah lengkap
Imunisasi

No Jenis Imunisasi Usia Frekuensi Selang Reaksi

pemberian waktu Pemberian
1 BCG 1 bln 1x - -
2 DPT (I,II,III) 2-4 bln 3x 4 mgg Bengkak
3 Polio 1-4 bln 4x 4 mgg -
(I,II,III,IV)
4 . Campak 9 bln 1x - Demam
5 Hepatitis <7 hr-4 bln 4x 4 mgg -

4. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan
1. Berat badan : 9 kg
2. Tinggi badan : 72 cm
b. Perkembangan
1. Tengkurap : 4 bulan
2. Duduk : 9 bulan
3. Berdiri : -
4. Berjalan :-

5. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI : Sampai usia 3 bulan
b. Pemberian Susu Formula
1. Alasan pemberian : ASI sudah tidak keluar
2. Jumlah pemberian : 100 cc/2 jam

5
 3. Cara pemberian : Pakai dot

6. Pola Perubahan Nutrisi

Pola Perubahan Nutrisi

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0-3 bulan ASI 3 bulan
3 bulan Susu formula s/d sekarang
7 bulan Bubur 5 bulan
1 tahun Nasi s/d sekarang

7. Riwayat Psikososial
a. Yang mengasuh anak : ibu
b. Pembawaan secara umum : Periang
c. Lingkungan rumah : Bersih

8. Riwayat Spiritual
a. Support sistem dalam keluarga : Baik
b. Kegiatan keagamaan :-

9. Riwayat Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga
1. Alasan ibu klien ke RS : Tidak tau penanganan
2. Perasaan ibu klien : Cemas
3. Penjelasan dokter : Ada
b. Pemahaman anak tentang sakitnya : Tidak paham

10. Aktivitas Sehari-hari

6
No Kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit
1 Selera makan Nafsu makan An.R Nafsu makan An.R
sebelum sakit baik sebelum sakit baik
2 Menu makan Nasi+lauk+buah+sayur Nasi+lauk+buah+sayur
3 Frekuensi Makan 3 kali sehari dan Makan 3 kali sehari dan
menghabiskan porsi makan menghabiskan porsi makan
4 Makanan pantang Tidak ada Makan berminyak
5 Pola eliminasi BAK: BAK:
Sebelum sakit 4-5 kali selama sakit 3-4 kali sehari,
sehari, bau khas, warna bau khas, warna jernih
jernih
BAB: BAB:
2 kali sehari, konsistensi 1kali sehari, konsistensi
lunak, bau khas, warna padat ,bau khas, warna
kuning kuning
6 Pola istirahat Sebelum sakit An.R tidur ± Sebelum sakit An.R tidur ±
8 jam/hari 6 jam/hari
7 Pola persona hygiene Sebelum sakit An.R mandi Selama sakit An.R mandi 2
2 kali sehari kali sehari namun hanya di
lap saja.
8 Pola aktivitas Sebelum sakit An.R biasa Selama sakit An.R banyak
bermain diam

D. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran : Composmentis
2. Postur tubuh : Ideal
3. Kondisi : Lemah dan letih
b. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah :-
2. Denyut nadi : 154x/mnt
3. Suhu : 37,6° C
4. Pernafasan : 30x/menit

7
 5. SpO2 : 99%

c. Ukuran anthropometric
1. Tinggi badan 72 cm
2. Berat badan : 9 kg
3. Lingkar kepala : 49 Cm

d. Kepala
1. Kebersihan : Bersih
2. Warna rambut : Hitam
3. Benjolan : Tidak ada
4. Tekstur rambut : Halus

e. Muka
1. Bentuk muka : Simetris
2. Ekspresi wajah : Pucat dan lesu
3. Keluhan : Tidak ada

f. Mata
1. Penglihatan : Normal
2. Kelopak mata : Normal
3. Sklera : Tidak ikterus
4. Pupil : Isokor
5. Konjungtiva : Merah muda
6. Peradangan : Tidak ada

g. Hidung
1. Struktur : Simetris
2. Fungsi penciuman : Normal
3. Keluhan : Hidung tersumbat

h. Telinga
1. Struktur : Simetris
2. Fungsi : Normal

8
 3. Serumen : Tidak ada
4. Keluhan : Tidak ada
5. Pemakaian alat bantu : Tidak pakai

i. Mulut
1. Gigi : Belum lengkap
2. Gusi : Merah
3. Lidah : Bersih
4. Bibir : Merah kering

j. Tenggorokan
1. Warna mukosa : Merah muda
2. Nyeri tekan : Tidak ada
3. Nyeri telan : Tidak ada

k. Leher
1. Kelenjar thyroid : Tidak membesar
2. Kelenjar limfe : Tidak membesar
3. Kaku kuduk : Tidak ada

l. Thorax dan pernafasan

1. Bentuk dada : Simetris
2. Benjolan : Tidak ada
3. Pernafasan
a) Pola nafas : Cepat dan dangkal
b) Frekuensi nafas : 46x/menit
c) Kualitas nafas : Sesak
d) Pengguna otot : Ya
e) Pernafasan tambahan : Ya, pernapasa cuping hidung
f) Batuk : Ya
g) Sputum : Ya
h) Ronki : Ya

9
m. Jantung
1. Ictus cordis : Tidak teraba
2. Pembesaran jantung : Tidak ada
3. BJ I : Negatif
4. BJ II : Negatif

n. Abdomen
1. Bentuk perut : Simentris
2. Nyeri tekan : Tidak ada
3. Kondisi perut : Lembek
4. Bising usus : Normal

o. Genetalia dan anus

1. Keluhan : Tidak ada
2. Alat bantu kateter : Tidak
3. Kandung kencing : Normal
4. Produksi urin : 320 cc
5. Warna/bau : Kuning/khas
6. Diare : Tidak
7. Konstipasi : Tidak

p. Ekstremitas
1. Odema : Tidak
2. Kontraktur : Tidak
3. Kelainan : Tidak ada
4. Kekuatan otot :

5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5

q. Integumen
1. Kebersihan : Bersih
2. Turgor : Elastis
3. Lesi : Tidak ada

10
 4. Kelainan : Tidak ada
5. Temperatur kulit : Hangat

r. Status Neurologi
1. Saraf-saraf kranial : Normal
2. Perangsangan selaput otak : Normal

s. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Pelaksanaan DDST pada klien didapatkan hasil sebagai berikut :
1. Personal sosial menggosok gigi dengan bantuan
2. Motorik halus memilih garis yang lebih panjang
3. Bahasa mengartikan 7 kata
4. Motorik kasar berdiri 2 kaki 6 detik

t. Tes Diagnostik
1. Hasil laboratorium meliputi :
No Nama pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
1 Hb 8,9 10-14 g/dl
2 RBC 4,29 4,50-5,50 106/uL
3 HCT 30,8 37,0-48,0 %
4 MCV 7,8 80,0-98,0 fL
5 MCH 20,7 28,0-33,0 pg
6 PLT/Trombosit 261 150-350 rb/ul
7 WBC 12,0 4,0-10,0 103/uL

2. Rontgen dada : Hasil bacaan Pneumonia

u. Program Pengobatan Medis
a. IUFD Asering 20 tetes/menit
b. Oksigenasi 1-2 liter/menit/nasal kanul
c. Inhalasi Ventolin 1 respule/8 jam
d. Injeksi Ondancentron 125 mg/8 jam/IV
e. Paracetamol 10 mg/IV

11
E. Patway

F. Data Fokus

12
 A. Data Subjektif
1. Ibu klien mengatakan anaknya sesak
2. Ibu klien mengatakan anaknya batuk disertai dahak
3. Ibu klien mengatakan takut dengan kondisi anaknya
4. Ibu klien mengatakan tidak mengetahui cara penanganan penyakit
klien

B. Data Objektif
1. Klien terlihat pucat
2. Ronki (+)
3. Nadi : 154x/menit
4. Suhu : 37,6°C
5. Pernapasan: 30x/menit
6. SpO2 : 99%
7. Klien terlihat lemah
8. Klien terlihat gelisah
9. Klien terlihat sesak nafas, pernafasan cuping hidung dan dangkal
10. Ibu klien terlihat gelisah dan cemas

G. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Penumpukan sekret Ketidakefektifan
- Ibu klien mengatakan bersihan jalan
anaknya nafas
batuk disertai dahak
DO :
- Klien terlihat sesak napas
- Ada sekret
- Nadi: 154x/menit
- Penapasan : 30x/menit
- Ronki (+)

2 DS : Gangguan pertukaran gas di Ketidakefektifan

- Ibu klien mengatakan alveoli pertukaran gas
anaknya
sesak
DO :
- Klien terlihat sesak napas
- Klien terlihat gelisah

13
 - Nadi : 154x/menit
- Suhu : 37,6°C
-Pernapasan: 30x/menit
-SpO2 : 99%

3 DS : Proses inflamasi alveoli Hipertermi

- Ibu klien mengatakan
anaknya
demam
DO :
- Suhu : 37,6°C
- Nadi : 154x/menit
- Kulit teraba hangat

4 DS : Kurangnyapengetahuanorang Kecemasan
- Ibu klien mengatakan takut tua tentang perawatan anak
dengan kondisi anaknya
DO :
- Ibu klien terlihat gelisah dan
cemas
- Sering bertanya soal penyakit
anaknya

H. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret
2. Ketidakefektifan pertukaran gas berhubungan gangguan pertukaran gas di
alveoli
3. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi alveoli
4. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan orang tua tentang
perawatan anak

I. Intervensi Keperawatan

14
No Diagnosa Tujuan Keperawatan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Keperawatan

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda

bersihan jalan nafas tindakan keperawatan vital
berhubungan 3x24 jam, bersihan jalan (suhu, RR, HR)
dengan nafas efektif. 2. Pantau status
penumpukan sekret Kriteria hasil: pernafasan:
- RR 20-30 x/menit irama, frekuensi, suara,
- Bunyi nafas vasikuler dan retraksi dada
- Tidak ada sekret 3. Atur posisi yang
- Irama nafas teratur nyaman semifowler
- Jalan nafas paten 4. Lakukan suction
- Sekresi yang efektif sesuai indikasi
- Ronki (-) 5. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
inhalasi ventolin 1
respule per 8
jam

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda

pertukaran gas tindakan keperawatan vital
berhubungan 3x24 jam, pertukaran gas (suhu, RR, HR dan
dengan gangguan efektif SpO2)
pertukaran gas di Kriteria hasil: 2. Kaji Frekuensi atau
alveoli - RR 20-30 x/menit kedalaman dan
- SpO2 95-100% kemudahan bernafas
- Sianosis tidak ada 3. Observasi warna
- Nafas normal kulit,membran mukosa
- Sesak tidak ada dan kuku.
- Gelisah tidak ada 4. Tinggikan kepala dan
- Hipoksia tidak ada dorong untuk sering
mengubah posisi
5. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
oksigen 2lpm nasal
prongs
3 Hipertermi Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda
berhubungan tindakan keperawatan vital
dengan proses 3x24 jam, tidak terjadi (suhu dan HR)
inflamasi alveoli demam 2. Motivasi anak dan
Kriteria hasil: keluarga untuk
- Tidak demam meningkatkan asupan
- Suhu 36,5-37,5 derajat cairan per oral
celcius 3. Anjurkan orang tua
- Kulit tidak teraba melakukan kompres
hangat hangat
4. Anjurkan ibu untuk
menggantikan pakaian

15
 yang mudah menyerap
keringat dari bahan
katun
5. Kolaborasi pemberian
Paracetamol sirup 4x5
ml
6. Kolaborasi pemberian
Injeksi Amikasin 150
mg/8 jam
7. Kolaborasi pemberian
cairan infuse RL 20
tts/mnt
4 Kecemasan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat
berhubungan tindakan keperawatan kecemasan
dengan kurangnya 2x24jam, kecemasan 2. Lakukan pendekatan
pengetahuan orang berkurang sampai dengan dengan tenang dan
tua tentang hilang meyakinkan
perawatan anak Kriteria hasil: 3. Gunakan media untuk
- Orang tua tenang menjelaskan mengenai
- Gelisah tidak ada penyakit klien
- Tidak cemas 4. Jelaskan tentang
perawatan yang
diberikan
kepada klien dan
prosedur pengobatan

J. Implementasi Keperawatan

Tanggal/Jam No Tindakan Paraf

16
 .
DX
01-11-2021 1 1. Memantau tanda-tanda vital (suhu, RR, HR)
09:00 WIB 2. Memantau status pernafasan: irama, frekuensi,
suara, dan retraksi dada
3. Mengatur posisi yang nyaman semifowler
4. Melakukan suction sesuai indikasi
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
inhalasi ventolin 1 respule per 8 jam

01-11-2021 2 1. Memantau tanda-tanda vital (suhu, RR, HR

10:00 WIB dan Spo2)
2. Mengkaji frekuensi atau kedalaman dan
kemudahan bernafas
3. Mengobservasi warna kulit, membran mukosa
dan kuku.
4. Meninggikan kepala dan dorong untuk sering
mengubah posisi
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
oksigen 2 lpm nasal prongs

01-11-2021 3 1. Memantau tanda-tanda vital (suhu dan HR)

11:00 WIB 2. Memotivasi anak dan keluarga untuk
meningkatkan asupan cairan per oral
3. Menganjurkan orang tua melakukan kompres
hangat
4. Menganjurkan ibu untuk menggantikan
pakaian yang mudah menyerap keringat dari
bahan katun
5. Berkolaborasi pemberian Paracetamol sirup
4x5 ml
6. Berkolaborasi pemberian Injeksi Amikasin 150
mg/8 jam
7. Berkolaborasi pemberian cairan infuse RL 20
tts/mnt

01-11-2021 4
12:00 WIB 1. Mengkaji tingkat kecemasan
2. Melakukan pendekatan dengan tenang dan
meyakinkan
3. Menggunakan media untuk menjelaskan
mengenai penyakit klien
4. Menjelaskan tentang perawatan yang diberikan
kepada klien dan prosedur pengobatan

Tanggal/Jam No Tindakan Paraf

.

17
 DX
02-11-2021 1 1. Memantau tanda-tanda vital (suhu, RR, HR)
09:00 WIB 2. Memantau status pernafasan: irama, frekuensi,
suara, dan retraksi dada
3. Mengatur posisi yang nyaman semifowler
4. Melakukan suction sesuai indikasi
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
inhalasi ventolin 1 respule per 8 jam

02-11-2021 2 1. Memantau tanda-tanda vital (suhu, RR, HR

10:00 WIB dan Spo2)
2. Mengkaji frekuensi atau kedalaman dan
kemudahan bernafas
3. Mengobservasi warna kulit, membran mukosa
dan kuku.
4. Meninggikan kepala dan dorong untuk sering
mengubah posisi
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
oksigen 2 lpm nasal prongs

02-11-2021 3 1. Memantau tanda-tanda vital (suhu dan HR)

11:00 WIB 2. Memotivasi anak dan keluarga untuk
meningkatkan asupan cairan per oral
3. Menganjurkan orang tua melakukan kompres
hangat
4. Menganjurkan ibu untuk menggantikan
pakaian yang mudah menyerap keringat dari
bahan katun
5. Berkolaborasi pemberian Paracetamol sirup
4x5 ml
6. Berkolaborasi pemberian Injeksi Amikasin 150
mg/8 jam
7. Berkolaborasi pemberian cairan infuse RL 20
tts/mnt

02-11-2021 4
12:00 WIB 1. Mengkaji tingkat kecemasan
2. Melakukan pendekatan dengan tenang dan
meyakinkan
3. Menggunakan media untuk menjelaskan
mengenai penyakit klien
4. Menjelaskan tentang perawatan yang diberikan
kepada klien dan prosedur pengobatan

18
Tanggal/Jam No Tindakan Paraf
.
DX
03-11-2021 1 1. Memantau tanda-tanda vital (suhu, RR, HR)
21:00 WIB 2. Memantau status pernafasan: irama, frekuensi,
suara, dan retraksi dada
3. Mengatur posisi yang nyaman semifowler
4. Melakukan suction sesuai indikasi
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
inhalasi ventolin 1 respule per 8 jam

03-11-2021 2 1. Memantau tanda-tanda vital (suhu, RR, HR

22:00 WIB dan Spo2)
2. Mengkaji frekuensi atau kedalaman dan
kemudahan bernafas
3. Mengobservasi warna kulit, membran mukosa
dan kuku.
4. Meninggikan kepala dan dorong untuk sering
mengubah posisi
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
oksigen 2 lpm nasal prongs

03-11-2021 3 1. Memantau tanda-tanda vital (suhu dan HR)

23:00 WIB 2. Memotivasi anak dan keluarga untuk
meningkatkan asupan cairan per oral
3. Menganjurkan orang tua melakukan kompres
hangat
4. Menganjurkan ibu untuk menggantikan
pakaian yang mudah menyerap keringat dari
bahan katun
5. Berkolaborasi pemberian Paracetamol sirup
4x5 ml
6. Berkolaborasi pemberian Injeksi Amikasin 150
mg/8 jam
7. Berkolaborasi pemberian cairan infuse RL 24
tts/mnt

03-11-2021 4
00:00 WIB 1. Mengkaji tingkat kecemasan
2. Melakukan pendekatan dengan tenang dan
meyakinkan
3. Menggunakan media untuk menjelaskan
mengenai penyakit klien
4. Menjelaskan tentang perawatan yang diberikan
kepada klien dan prosedur pengobatan

19
 K. Evaluasi Keperawatan

Tanggal/Jam No Evaluasi Keperawatan Paraf

.
DX
01-11-2021 1 S: Ibu klien mengatakan anaknya masih batukdisertai
10:00 WIB dahak
O:
- Klien terlihat sesak napas
- Ada sekret
- Ronki (+)
TTV:
N : 134x/menit
S : 37,7°C
RR: 30x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan
01-11-2021 2 S: Ibu klien mengatakan anaknya masih sesak
11:00 WIB O:
- Klien terlihat sesak napas
- Klien terlihat gelisah
- Klien terlihat pucat dan sianosis
TTV:
N : 134x/menit
S : 37,7°C
RR: 41x/menit
SpO2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan
01-11-2021 3 S: Ibu klien mengatakan anaknya masih demam
12:00 WIB O:
- Kulit teraba hangat
TTV:
S : 37,7°C
N : 134x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-7 dilanjutkan
01-11-2021 4 S: Ibu klien mengatakan masih takut dengan
13:00 WIB kondisi anaknya
O:
- Ibu klien terlihat gelisah dan cemas
- Sering bertanya soal penyakit anaknya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

20
Tanggal/Jam No Evaluasi Keperawatan Paraf
.
DX
02-11-2021 1 S: Ibu klien mengatakan anaknya masih batukdisertai
10:00 WIB dahak
O:
- Klien terlihat sesak napas
- Ada sekret
- Ronki (+)
TTV:
N : 117x/menit
S : 35,7°C
RR: 42x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan
02-11-2021 2 S: Ibu klien mengatakan anaknya masih sesak
11:00 WIB O:
- Klien terlihat sesak napas
- Klien terlihat gelisah
- Klien terlihat pucat dan sianosis
TTV:
N : 117x/menit
S : 35,7°C
RR: 42x/menit
SpO2 : 96%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan
02-11-2021 3 S: Ibu klien mengatakan anaknya masih demam
12:00 WIB O:
- Kulit teraba hangat
TTV:
S : 35,7°C
N : 117x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-7 dilanjutkan
02-11-2021 4 S: Ibu klien mengatakan sudah paham dengan
13:00 WIB kondisi anaknya
O:
- Ibu klien terlihat tenang dan tidak cemas
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

21
Tanggal/Jam No Evaluasi Keperawatan Paraf
.
DX
03-11-2021 1 S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak
21:00 WIB batuk
O:
- Klien terlihat tidak sesak napas
- Tidak ada sekret
- Ronki (-)
TTV:
N :116x/menit
S : 36°C
RR: 30x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
03-11-2021 2 S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidaksesak
22:00 WIB O:
- Klien terlihat tidak sesak napas
- Klien tidak terlihat pucat
- Gelisah tidak ada
TTV:
N : 116x/menit
S : 36°C
RR: 30x/menit
SpO2 : 98%
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

03-11-2021 3 S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak

23:00 WIB demam
O:
- Kulit teraba tidak hangat
TTV:
S : 36°C
N : 116x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

22
 DAFTAR PUSTAKA.

PersatuanPerawat Nasional Indonesia (PPNI). 2017. StandarDiagnisisKeperawatan

Indonesia (SDKI).Jakarta Selatan: Dewan PengurusPusat PPNI.

PersatuanPerawat Nasional Indonesia (PPNI).2018. StandarLuaranKeperawatan Indonesia

(SLKI).Jakarta Selatan: Dewan PengurusPusat PPNI

PersatuanPerawat Nasional Indonesia (PPNI).2018. StandarIntervensiKeperawatan

Indonesia (SIKI). Jakarta Selatan: Dewan PengurusPusat PPNI

23