ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S.Y.

T INTRA NATAL
CARE (INC) DENGAN G1 P0 A0 H0 RSUD MM. DUNDA
LIMBOTO

DISUSUN OLEH
NUR MEILIANY BOUTY, S.Kep
C03120038
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS KLIEN
NAMA : NY.S.Y.T SUKU BANGSA : GORONTALO
UMUR : 25 TAHUN STATUS : MENIKAH
ALAMAT : DESA HELUNO MOOTILANGO PEKERJAAN : HONORER
AGAMA : ISLAM STATUS OBS : G1 P0 A0
B. KELUHAN UTAMA :Nyeri Perut
C. RIWAYAT KELUHAN UTAMA:klien datang ke RSUD MM.Dunda Limboto Pada tanggal 29 September 2021 pada pukul 16.05 Wita.
pada saat dilakukan pengkajian ia mengeluh nyeri perut bagian bawah, nyeri dirasakan melingkar hingga ke belakang pinggang.
rasa nyeri yang kalian rasakan terjadi sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. turun turun air tidak ada
D. KELUHAN SAAT INI :klien mengeluh nyeri perut bagian bawah, ah nyeri dirasakan melingkar hingga ke belakang
pinggang. nyeri yang dirasakan seperti diremas-remas, skala nyeri 4 dari 1- 10  menggunakan metode NRS ( Numeric Rating
Scale) , Nyeri yang dirasakan bertahap dengan durasi 5- 10 menit, nyeri yang kalian rasakan merupakan proses fisiologis
menjelang proses dalam persalinan. Selain itu, ke lain juga mengeluh pusing dan sering merasa mual hingga mengalami muntah,
klien tampak gelisah, dan tampak menangis. pada saat dilakukan pemeriksaan didapatkan tanda-tanda vital :  tekanan darah
110/70 mmHg, Frekwensi nadi 80x/m, Frekwensi nafas 20x/m, Suhu 36,6
E. PENGKAJIAN AWAL :
Tanggal 13 Sebtember 2021 Jam 18.30
1. Tanda Vital :Tekanan Darah 110/70 mmHg
Frekwensi Nadi80x/m
Frekwensi Pernafasan 20x/m
Suhu 36,6oC
2. Pemeriksaan Palpasi Abdomen
Leopold 1 : Tinggi fundus uteri 32 cm, Fundusuteri teraba lunak (Bokong)
Leopold 2 : Bagian kanan abdomen teraba keras lebar dan datar (Punggung) didapatkan djj 140x/m. Sebelah kiri
teraba kecil dan terputus-putus
Leopold 3 : Bagian terendah janin teraba keras dan bulat (Kepala)
Leopold 4 : Bagian bawah janin sudah masuk PAP
3. Hasil Pemeriksaan Dalam
Hasil perikas dalam didaptkan pembukaan serviks pada pukul 17.30 yaitu 5-6 cm.
4. Dilakukan klisma
Klien tidak dilakukan klisma
5. Pengeluaran pervaginam
Terdapat pengeluaran lendir
6. Kontraksi uterus
kontraksi uterus pada pukul 17.30 dirasakan 2x dalam 10 menit dengan lama dirasakan 25 detik
7. Denyut jantung janin
Frekwensi DJJ 140x/m
8. Tatus janin
Status janin dengan kondisi hidup, jumlah tunggal
G. PERSALINAN KALA 1
Mulai Persalinan : 29 Sebtember 2021 jam 17.30
Tanda dan Gejala: Saya merasa nyeri perut bagian bawah terasa sampai ke pinggang, terdapat lendir, pembukaan serviks 5 - 6 cm, terjadi kontraksi
yang semakin meningkat 2x dalam 10 menit dengan lama kontraksi dirasakan 25 detik
Tindakan : -memberi dukungan pada ibu
– menganjurkan ibu untuk tidur dalam posisi miring kiri
– menjaga Privasi ibu, melakukan pemeriksaan djj
– menganjurkan ibu untuk makan dan minum
– menganjurkan Untuk berkemih sesering mungkin
– melakukan pemeriksaan dalam di dapatkan pembukaan 4- 5 cm
– Pantau kondisi ibu
Observasi kamajuan persalinan
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ KET
29.09.2021/17.30 2X10 : 25 DETIK 140x/m Pembukaan 5
29.09.2021/18.30 2X10 : 25 DETIK 145x/m
29.09.2021/19.30 3X10 : 30 DETIK 141x/m
29.09.2021/20.30 3X10 : 30 DETIK 137x/m Pembukaan 7
29.09.2021/21.30 4X10 : 40 DETIK 148x/m
29.09.2021/22.30 5X10 : 45DETIK 125x/m
29.09.2021/23.00 5X10 : 45DETIK 125x/m Pembukaan lngkap

Pengobatan : IVFD Rl 20 tpm

Lama kala 1: 7 jam 01 menit
Keadaan psikososial : Klien mengatakan bahwa klien merasa takut dan khawatir, lain tampak meringis kesakitan, Klien mengeluh nyeri pada perut,
Klien mengeluh kurang nyaman, Ibu nampak gelisah dan mual.
H. PERSALINAN KALA II
Kala II dimulai : 29 Sebtember 2021 jam 23.01
Tindakan : 1. Mengamati tanda dan gejala kala 2
2. memastikan perlengkapan bahan dan obat-obatan siap digunakan
3. menggunakan celemek bersih
4. mencuci tangan
5. memakai hand skun
6. Mangoplas oksitoksin
7. Membersihkan vulva dan perineum
8. melakukan pemeriksaan dalam
9. memeriksa DJj
10. Memberitahukan pada ibu sudah pembukaan lengkap
11. meminta keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
12. melakukan pimpinan meneran
13. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5- 6 cm Letakkan handuk bersih
14. meletakkan kain yang bersih dilipat ⅓ bagian di bawah bokong ibu
15. Membuka partus set
16. memakai handskun steril
17. lindungi premium dengan satu tangan, Letakkan tangan yang lain di kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan menganjurkan ibu untuk meneran.
18. dengan lembut menyeka muka mulut dan hidung bayi
19. Melihat lilitan tali pusat
20. menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran Paksi luar secara spontan
21. tempatkan kedua tangan di masing-masing muka bayi dengan lembut menariknya ke arah bawah hingga bahu anterior dan posterior dilahirkan
22. melahirkan lengan, siku Dan tangan bayi
23. melahirkan kedua kaki
24. bayi lahir dengan selamat dan lengkap pada jam jam jam jam 23.20,Bayi menangis kuat dengan jenis kelamin laki-laki, panjang badan dan 42 cm, berat badan
lahir 3100 gram, Apgar skor ( penilaian menit 1= Delapan penilaian menit 5=9)
25. Segera membungkus kepala dan tangan bayi
26. menjepit tali pusat menggunakan klem 3 cm dari pusat ke bayi
 27. memotong tali pusat
28. melakukan suction
29. memberikan baik kepada ibu dan mulai pemberian ASI
Jelaskan Upaya Meneran : Ibu meletakkan kaki dalam posisi fleksi dengan posisi terbuka dengan, Tangan Ibu memegang bokong. Ibu mengangkat kepala dengan
posisi fleksi dengan pandangan menghadap ke perut. Ibu mengeluarkan suara beneran, kemudian menyimpan kembali tenaga untuk meneran
Keadaan Psikososial : ibu tampak meringis kesakitan, klien tampak lelah dan letih.
Lama Kala II : 20 Menit 18 Detik
I. PERSALINAN KALA III
Tanda dan gejala :Terdapat Berapa pendarahan 200cc, plasenta dan dinding uterus dilahirkan, tali puast memanjang.
Tidakan : - Melakukan palpasi abdomen untuk kemungkinan adanya bayi ke dua
– memberitahu Ibu bahwa akan disuntik
– berikan suntikan oksitosin 1 ampul/ im
– Memindahkan klem pada tali pusat
– melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus
– menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan ke arah bawah pada tali Pusat
– Menarik tali pusat ke arah barat dan kemudian ke arah atas
– jika plasenta terlihat di introitus Vagina,Melanjutkan kelahiran dengan kedua tangan
– lakukan massage uterus
– Membersihkan plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh
– Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum
plasenta lahir jam : 23.55 wita (29 agustus 2021)
cara lahir plasenta :lahir secara spontan dengan teknik peregangan tali pusat terkendali.
karakteristik plasenta : Berbentuk bulat, diameter 17 cm, tebal 4 cm, berat 500 gram, kohledon lengakp.
panjang tali pusat : 53 cm
jumlah pembuluh darah : 2 arteri, 1 Vena
pengeluaran pervaginam : ketuban 50 perdarah 200 cc
Jumlah laserasi : Perineum ruptur derajat 1
Karakteristik : Perineum ruptur dengan derajat 1, dilakukan hecting dengan nastesi, robekan terjadi pada bagian kulit perineum
psikososial : ibu mengluh lelah, ibu tampak lemah dn lemas
Pengobatan : diberikan oksitoksin 1 ampul/Im
J. PERSALINAN KALA IV
Mulai Jam: 00.03
Tanda vital TD 110/80 mmHg
Nadi 80x/m
Nafas 20x/m
Suhu 36,6 oC
Tindakan : Menilai ulang uterus dan memastikan kontraksi dengan baik
• meningkatkan desinfeksi tinggi dengan sampul sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat
• Melepaskan klem bedah 
• menganjurkan ibu untuk menyusui
• Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan
• Mengevaluasi kehilangan darah
• Memeriksa tanda-tanda vital
• Mencuci peralatan menggunakan sabun
•Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi
•Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
• Memastikan ibu nyaman
•Mencuci tangan
• Melengkapi partograf
Kontraksi uterus : Kontraksi Uterus keras kondisi baik
Perdarahan : Perdarahan 100 CC
Bading bayi dan ibu: Dilakukan IMO
KLASIFIKASI PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN KEBUTUHAN
1. DS :
Kala 1 : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah terasa sampai ke belakang
Ibu mengatakan takut dan khawatir
Ibu mengeluh kurang nyaman akibat dari nyeri yang kalian rasakan
Kala 2 : Ibu mengeluh nyeri
Kala 3 : Ibu mengeluh lelah
Kala 4 : Ibu mengatakan lemas dan pusing
2. DO :
Kala 1 : klien tampak meringis kesakitan
klien tampak gelisah
terdapat pengeluaran lendir
klien mengalami muntah
klien tanpak khawatir
Kala : klien tampak meringis kesakitan
pemeriksaan serviks lengkap 10 cm
Kala II : perdarahan 200 cc
Terdapat robekan perineum dengan derajat 1
Ibu tampak lemah dan lemas
Kala IV : tampak lemah dan lemas
perdarahan 100cc
tanda-tanda vital
TD 110/80 mmHg
Nadi 80x/m
Nafas 20x/m
Suhu 36,6 oC
RUMUSAN DIGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan rasa nyaman b.d gangguan adaptasi kehamilan d.d
klien mngeluh tidak nyaman, mual dan tampak gelisah
b. Nyeri melahirkan b.d Pengeluaran Janin d.d, Ibu mnegeluh
Nyeri, Ekspresi wajah meringis, Uterus teraba membulat
c. Resiko perdarahan ditandai dengan komplikasi pasca prtum
d. Keletihan b.d Kondisi fisiologis (Pasca Partum) d.d Ibu
mngeluh lelah, Ibu merasa kurang tenaga, Ibu tampak lesu
 Intervensi keperawatan
DIAGNOSA
NO. LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1 Gangguan rasa nyaman b.d Setelah dilakukan intervensi 1x5 jam Pengaturan posisi
gangguan adaptasi kenyamanan menigkat dengan kriteria : observasi
kehamilan d.d klien 1. Rileks meningkat 1. monitor tanda vital
mngeluh tidak nyaman, 2. Gelisah menurun terapiutik
mual dan tampak gelisah
3. keluhan tidak nyaman menurun 2. tempatkan pada tempat tidur
4. mual menurun 3. tempatkan pada posisi terapiutik
4. tempatkan Objek yang sering digunakan
5. atur Posisi yang disukai
6. berikan bantal pada leher
7. pertahankan posisi
edukasi
8. informasikan saat akan melakukan perubahan posisi
2 Nyeri melahirkan b.d Setelah dilakukan intervensi 1x6 jam Terapi Relaksasi
Pengeluaran Janin d.d, Ibu Tingkat Nyeri Menurun dengan observasi
mnegeluh Nyeri, Ekspresi kriteria : 1. Identifikasi teknik relaksasi yang akan digunakan
wajah meringis, Uterus 1. Keluhan nyeri menurun Terapeutik
teraba membulat
2. Meringis menurun 2. Berikan asupan cairan oral
3. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
edukasi
4. Anjurkan mengambil posisi nyaman
5. Anjurkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam sambi
melakukan tindakan meringankan
6. Anjurkan sering mengulangi teknik yang digunkan
 DIAGNOSA
NO. LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
3. Resiko perdarahan ditandai Setelah dilakukan intervensi 1x6 jam Perawatan pasca partum
dengan komplikasi pasca Tigkat Perdarahan menurun dengan observasi
partum kriteria : 1.monitor tanda vital
1. Perdarahan vagina menurun 2.monitor keadaan lokal
3.periksa perineum
Terapeutik
4.Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan
5.massage Fundus sampai kontraksi kuat
6.dukung ibu untuk ambulansi Dini
7.Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

4. Keletihan b.d Kondisi
fisiologis (Pasca Partum) d.d
DS : Ibu mngeluh lelah Ibu
merasa kurang tenaga
DO: Ibu tampak lesu
Setelah dilakukan intervensi 1x6 jam
tingkat keletihan menurun dengan
kriteria :
1. Tenaga menigkat
2. Lesu menurun
3. Selera makan membaik
Manajemen Energi
observasi
1. Memonitor kelelahan fisik
Terapeutik
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif
3. Berikan aktifitas distraki yang menyenangkan
edukasi
4. Anjurkan tirah baring
5. Anjurkan melkukan aktifitas secara bertahap
6. Anjurkan mengkonsumsi makanan dan cairan
 IMPLEMENTASI
No Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman b.d
gangguan adaptasi kehamilan d.d
klien mngeluh tidak nyaman, mual
dan tampak gelisah
2. Nyeri melahirkan b.d Pengeluaran
Janin d.d
DS : Ibu mnegeluh Nyeri
DO: Ekspresi wajah meringis
Uterus teraba membulat
Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
17.31 1. memonitor tanda vital S: Klien mengatakan ketidaknyamanan yang klien rasakan
Hasil : TD 110/80 mmHg, Nadi 80x/m, Nafas 20x/m, Suhu 36,6 oC
sedikit menurun
2. menempatkan pada tempat tidur O :- Klien tampak meringis kesakitan
17.32 Hasil : Ibu dianjurkan untuk tidur -Klien tampak muntah
3. menempatkan pada posisi terapiutik - Klien tapak pucat
Hasil : Ibu dianjurkan tidur dengan posisi miring kiri
17.32 -Tanda Vital :
4. menempatkan Objek yang sering digunakan
17.32 Hasil :Ibu mengatakan ingin menyanggah kakinya dengan bantal TD 110/70 mmHg
5. memberikan bantal pada leher Nadi 820x/m
Hasil :klient menggunakan bantal Suhu 36,6 oC
17.33 6. mempertahankan posisi Respirasi 20x/m
Hasil :klien dianjurkan untuk mempertahankan posisi tidur dengan A : Masalah belum teratasi
17.33 keadaan miring kiri P : Pertahankan intervensi
7. menginformasikan saat akan melakukan perubahan posisi memonitor tanda vital
Hasil :klien dianjurkan untuk selalu menginformasikan aktivitas mempertahankan posisi
17.34 yang akan dilakukan menginformasikan saat akan melakukan perubahan posisi
20.22 1. Identifikasi teknik relaksasi yang akan digunakan S: Klien mengatakan nyeri perut
Hasil : Menggunakan teknik nafas dalam
O :- Klien tampak meringis kesakitan
20.22 2. Berikan asupan cairan oral
- Tampak ada upaya dalam meneran
Hasil : Selain menggunakan pakaian longgar
3. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang -Tanda Vital :
20.23
Hasil :menggunakan teknik relaksasi nafas dalam untuk proses TD 110/70 mmHg
20.23 melahirkan Nadi 80x/m
4. Anjurkan mengambil posisi nyaman Suhu 36,6 oC
20.23 Hasil : selain dianjurkan dalam posisi berbaring dengan keadaan Respirasi 20x/m
kaki Flexi A : Masalah belum teratasi
5. Anjurkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam sambi
P : Pertahankan intervensi
melakukan tindakan meringankan
Anjurkan mengambil posisi nyaman
Hasil : selain melakukan teknik relaksasi nafas dalam sambil
20.23 Anjurkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam sambi
mengerang
melakukan tindakan meringankan
6. Menganjurkan sering mengulangi teknik yang digunkan
Menganjurkan sering mengulangi teknik yang digunkan
Hasil : Klain mengulangi teknik yang digunakan setiap kali sakit
muncul kain melakukan teknik nafas dalam sambil mengerang
 No Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Resiko perdarahan 23.55 1.monitor tanda vital S: Klien mengeuh lelah dan pusing
ditandai dengan Hasil : TD 110/80 mmHg, Nadi 80x/m, Nafas 20x/m, Suhu O :- Tampak perdarahan 200 cc ketubn 50 cc
komplikasi pasca 36,6 oC -Klien tampak Lemah
partum 23.55 2.monitor keadaan lokal -Tanda Vital :
Hasil : terjadi perdarahan dengan 200 cc dan ketuban 50cc TD 110/70 mmHg
23.56 3.periksa perineum Nadi 80x/m
Hasil : terdapat robekan perineum dengan derajat 1 Suhu 36,6 oC
23.56 4.Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan Respirasi 20x/m
Hasil :kandung kemih kosong
23.57 5.massage Fundus sampai kontraksi kuat A : Masalah belum terjadi
Hasil :Kontraksi fundus uteri kuat P : Pertahankan intervensi
23.57 6.dukung ibu untuk ambulansi Dini monitor keadaan lokal
Hasil :Ibu dianjurkan untuk melakukan gerakan pasif di tempat Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
23.58 tidur untuk mengurangi terjadinya perdarahan
7.Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil :Ibu dianjurkan untuk memperbanyak minum air
2. Keletihan b.d Kondisi 00.04 1.Memonitor kelelahan fisik S: Klien mengeluh masih lelah
fisiologis (Pasca Partum) Hasil : Klien pasca partum O :- klien tampk sedikit bersemngat
00.04 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif
d.d Ibu mngeluh lelah, Hasil : Dianjurkan untuk melakukan gerakan di tempat tidur
-Tanda Vital :
Ibu merasa kurang seperti miring kiri dan kanan dibantu oleh keluarga jika klien TD 110/70 mmHg
tenaga, Ibu tampak lesu 00.05 merasa kesusahan Nadi 80x/m
3. Berikan aktifitas distraki yang menyenangkan Suhu 36,6 oC
Hasil : memberikan bayi pada ibu untuk memberikan semangat Respirasi 20x/m
00.06 pada ibu agar ibu tidak merasa lelah A : Masalah teratasi
4. Mnganjurkan tirah baring P : Pertahankan intervensi
00.06 Hasil :Klien Posisi tirah baring Anjurkan melkukan aktifitas secara bertahap
5. Anjurkan melkukan aktifitas secara bertahap Anjurkan mengkonsumsi makanan dan cairan
00.08 Hasil : client melakukan aktivitas kecil seperti miring kiri dan
kanan
6. Anjurkan mengkonsumsi makanan dan cairan
Hasil :selain diberikan makanan oleh keluarga, Makanan
dihabiskan