6.

Berapa berat anak sewaktu lahir

a. Lebih 3 Kg
A
b. 2,5 - 3 Kg
c. Kurang 2,5 Kg

7. Apakah anak ini pernah mendapat ASI ? B

a. Ya, sampai umur anak : Bulan.
b. Tidak, sebutkan alasan dan apa yang diberikan sebagai pengganti ASI
Alasan ASI tidak ada………………………………………………………………………………………………
Pengganti ASI ( PASI ) yang di susu SGM

8. Pemberian makanan tambahan ( selain ASI / PASI ) mulai diberikan pada anak usia 2 Bulan
9. Kepada orang tua, supaya ditanyakan Pola Pemberian Makanan Tambahan pada kasus gizi buruk
sejak bayi sampai sekarang ( uraikan menurut usia )
pemberian Mpasi tidak sesuai umur ( 2 bln sdh dikasih MP asi) keukupan gizi makanan pendping ASI kurang,
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

10. Menurut Bapak / Ibu apakah pola pemberian makanan anaknya sudah
memenuhi kebutuhan gizi anak ?
Frekwensi makan sdh benar cuman belum memenuhi kecukupan kebutuhan gizi

11. Kalau belum sebaiknya bagaimana ? edukasi dalam meningkatkan asupan, dan memotivasi orang tua selalu memperhatikan asuap

12. Apakah ditempat anda ada Posyandu

a. Ada
A
b. Tidak ada
c. Tidak Tahu /tidak menjawab

13. Apakah anak anda setiap bulan dibawa ke Posyandu

a. Ya, ( Lihat KMS ) : sebutkan tanggal terakhir ………………………………………………
B
b. Kadang - kadang tidak tiap bulan
c. Tidak pernah

14. Kalau tidak apa alasannya ? KESIBUKAN ORANG TUA

15. Apakah Petugas pernah menganjurkan untuk ke Posyandu

a. Ya ( sebutkan siapa yang menganjurkan )
A
b. Tidak pernah

16. Apakah anak anda diberikan Vit. A di Posyandu

a. Ya ( sebutkan siapa yang menganjurkan )
A
b. Tidak pernah ( sebutkan kenapa ) karena jauh

17. Pernahkah anak anda di Imunisasi ?

a. Ya ( sebutkan siapa yang menganjurkan )
A
b. Tidak pernah ( sebutkan kenapa ) ………………………………………………………………

18. Kalau pernah, Imunisasi apa saja yang sudah diberikan kepada anak ( lihat KMS )
a. Polio ( Polio 1 s.d. 4 )
A,B,C
b. Campak
c. DPT ( 1 s.d. 3 )
d. Belum Imunisasi
( Uraikan usia berapa Imunisasi tersebut diberikan sesuai KMS atau ingatan orang tua )

19. Apakah anak ( kasus ) pernah sakit pada enam bulan terakhir :
a. Tidak pernah
A
b. Pernah ( selalu )

20. Kalau pernah, sakit apa ?

a. Campak dengan tanda demam, pilek, badan merah - merah, sebutkan tanggal ……………………
b. Diare / mencret ( sebutkan tanggal mulai mencret ) ……………………………..
c. Dan lain - lain sebutkan ………………………
 PELACAKAN GIZI BURUK
( Lampiran W.1 )
IDENTITAS
1 ANAK
Nama Anak :
Tanggal Lahir/ Umur :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tanggal Timbang :
Status Gizi :

2 ORANG TUA
Nama Ayah : Nama Ibu :
Umur : Umur :
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

LAPORAN PERINCIAN KLINIS

1 Keadaan Sekarang :
Diagnosa Kerja/ Penyakit :
Gejala Klinis :
a. ………………………… d. ………………………..
b. ………………………… e. ………………………..
c. …………………………

RIWAYAT GIZI
1 Apakah anak masih diberi ASI ? (ya/tidak), bila tidak, umur berapa disapih ?
2 Apakah anak mendapat colostrum ? (ya/tidak)
3 Umur berapa anak mulai diberikan MP-ASI ? ……………., Sebutkan jenisnya …………………………………………………
4 Apakah ada makanan yang dipantang bagi anak ? (ya/tidak), bila ya, sebutkan ………………………………………….
Alasan …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5 Apakah ibu setiap bulan membawa anak ke Posyandu ? (ya/tidak), bila tidak alasannya?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1 SOSIAL EKONOMI
a. Apakah kasus, anak keluarga miskin (pra-S, KS-1, Miskin lain) ? (ya/tidak)
b. Apakah jumlah KK miskin di desa meningkat labih 50 % ? (ya/tidak)
2 KEADAAN GIZI MASYARAKAT
a. Apakah ditemukan anak-anak lain ( dari Gakin ) yang menderita gizi buruk ? (ya/tidak)
b. Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terakhir / (ya/tidak)
c. Apakah terjadi penurunan N/D lebih 50 % ? (ya/tidak)
d. Apakah terjadi kenaikan BGM/D lebih 50 % ? (ya/tidak)
3 PERUBAHAN POLA KONSUMSI
a. Perubahan Frekuensi makan ? (ya/tidak)
b. Perubahan jenis makanan ? (ya/tidak)
c. Perubahan jumlah dimasak ? (ya/tidak)
4 KESIMPULAN
Investigasi yang telah diberikan :
a. Investiasi I : - Konseling / KIE c. Investigasi III :
- Pemantapan Posyandu - Konseling/ KIE
- Pemantapan Posyandu
b. Investigasi : - Konseling / KIE - PMT Pemulihan ( Terbatas )
- Pemantapan Posyandu - Peningkatan cakupan Yankes
- PMT Penyuluhan
- Peningkatan cakupan Yankes

Tembilahan, 2013
KEPALA UPT PUSKESMAS
…………………………………………….

……………………………………………
NIP.
 Lampiran : 3
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH **) Pu
W1
( Dilaporkan dalam 24 jam ) Ka

Pada Tanggal/Bln./Th :
Desa/Kelurahan *) :
Dikecamatan
Kab./Kota :
Kecamatan *) :
Telah terjadi sejumlah Kasus Gizi Buruk dengan ……... Penderita
dan sejumlah …………………………………………… kematian tersangka penyakit :

DIARE CAMPAK TET.NEONATORUM HEPATITIS RABIES

KHOLERA DIFTERI POLIO ENCEPHALITIS PES/ANTRAX*)
DHF/DSS PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN
AFP TETANUS FRAMBOESIA TYPHUS ABD K.E.P nyata ***)

Dengan gejala-gejala :
Muntah-muntah Panas Bercak putih sangat kurus)
Berak-berak Batuk Pada pharinx tinggal tulang)
Menggigil Pilek Mringkil pada) terbungkus kulit)
Turgor jelek Pusing lipatan paha/ketiak wajah seperti)
Kaku kuduk Kesadaran menurun perdarahan orang tua)
Sakit perut pingsan bengkak,terutama) kulitnya keriput)
Hydro-phoby bercak merah dikulit kaki dan tangan
Kejang-kejang lumpuh berat badan kurang)
Shock ieterus menilik umurnya)
Batuk beruntun Mulut sukar dibuka ototnya kendor

Tindakan yang telah diambil adalah :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Catatan : ………………….. , …………………….

*) Coret yang tidak perlu Ka. UPT Puskesmas
**) Formulir W1 ini harus disusuli segera dengan : ……………………………………………
1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan

Satu helai formulir ini hanya untuk melaporkan satu

jenis penderita/kematian tersangka penyakit. Bila …………………………………….
desa/kelurahan, kecamatan, Dati II yang terjangkit NIP.
lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M
masing-masing ditulis dibalik formulir ini.
***) K.E.P. nyata : Kurang Gizi Berat.