FORM : 3E 1

KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B)

Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : LINTAU BUO UTARA II Provinsi : SUMBAR
Kabupaten : TANAH DATAR

A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :

B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu

C HASIL DETEKSI DINI

1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. HIV 1. Non Reaktif 2. Reaktif
c. SIFILIS 1. Non Reaktif 2. Reaktif

2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan

a. HIV
Tgl Ibu Hamil masuk PDP : Tgl Mulai ARV
b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status aAbortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)

2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirkan* :

PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif

F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV

No Jenis Pemantauan Tanggal Hasil
1 Pemberian ARV
2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 1. Non Reaktif 2. Reaktif
3 Konfirmasi EID dalam 12 bln 1. Non Reaktif 2. Reaktif
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) 1. Non Reaktif 2. Reaktif
(bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
5 Balita HIV masuk perawatan PDP
6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis : 1. Ya , tgl Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
2. Tidak
DATA PUSKESMAS 2020 Data Dasar 2020
HOME

Jumlah Jumlah Jumlah bayi yang lahir

NO Desa/keluarahan
Nama Puskesmas : Lintau Buo Utara II Penduduk Bumil Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nov Des Jumlah
Kecamatan : Lintau Buo Utara 1 Pato 862 15 1 1 2 4
Kabupaten : Tanah Datar 2 Lasung Batu 865 8 1 1 2 1 2 7
Provinsi : Sumatera Barat 3 Ladang Laweh 987 19 1 2 3 2 1 9
4 Alur Tengah 910 7 1 2 1 1 5
Kode Puskesmas : 5 Patar 1056 9 3 2 5
6 Kawai 1720 31 3 1 4 8
7 Tj.Langsek 808 10 1 1
8 Pamasihan 308 7 1 1
Nama Kepala Puskesmas : Mulyadi SKM 9 Tj. Bonai Central 194 7 2 1 1 4
NIP : 197115081992011001 10 Cubadak Randah 1160 5 2 1 3
11 Tanjung Kecil 447 2 0
Nama Pengelola Program : Yenti AMK 12 Tanjung Tangah 492 6 0
NIP : - 13 Korong nan IV 600 10 2 2 4
14 Situgar 692 16 2 1 2 5
15 Sembayan 508 16 1 1 2 4
16 Tabek Aking 487 8 1 2 3
17 Padang Laweh 487 10 1 1
18 Tj.Modang 336 20 1 1 2 3 7
19 Koto Nyiur 285 8 1 1 2 4
20 Duek 1240 7 1 1 1 3
21 Ranah Batu 548 8 2 1 1 1
22 koto 638 9 1 2
23 Lakuak Gadang 432 10 2 2 4
24 Bukik 653 14 1 1 2 1 1 6
25 Gunuang Ledang 322 4 1 2 3
26 Ranah Kodok 614 10 1 1 2 4
27 Bumbun Air 310 5 1 3 4
28 Paruik Sungayang 452 9 1 1
29 Kayu Meranting 340 6 1 1 1 3
30 Batu papuru 271 6 1 1
31 Tanah Badabuih 526 2 1 1
32 Guguk Sikabu 302 3 0
Jumalh 19353 307 13 13 18 20 24 22 0 0 0 0 0 0 108
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS)
PUSKESMAS : LBU II KABUPATEN : TANAH DATAR
KODE PUSKESMAS : 0 KODE KABUPATEN : 0
KECAMATAN : LINTAU BUO UTARA II PROPINSI : SUMBAR
BULAN : Jun-20
Hasil Pemeriksaan
Status Kehamilan (PKM) Bumil ditangani

No HIV SIFILI HBsA

Kont Umur S g HIV
N Tanggal Registrasi Umu ak Keha
NIK 30 Desa Jenis Pekerjaan
o r (HP/T Status GPA milan Taksiran Partus
elp) (Ming Tgl
R/ R/ R/
gu) NR NR NR Masuk
PDP

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 7/6/2020 1304134109840003 NORAYULIANTI 22 PAUH TINGGI G3P2AO 30 22/09/2020 NR NR NR
2 7/16/2020 1304135811960001 ELVI RAHMI 24 ALUR TENGAH G2P1A0 18 30/12/2020 NR NR NR
3 06/07/2020 1304135705790001 SANDRA FITRIA 41 TANJUNG MODANG G4P3A0 33 03/08/2020 NR NR NR
4 06/07/2020 1304134510790001 WIRNA 41 TANJUNG MODANG G3P2A0 18 16/12/2020 NR NR NR
5 06/07/2020 1304134109000001 RIAN MONIKA 20 LESUNG BATU G1P0A0 20 11/09/2020 NR NR NR
6 09/07/2020 1304136001840002 DENI DEWITA 36 LADANG LAWEH G4P1A3 38 22/07/2020 NR NR NR
7 09/07/2020 1304134310890001 DEWI LESTARI 31 PATO G2P1A0 32 29/08/2020 NR NR NR
8 09/07/2020 1304136602870001 EFRIANIS 30 LEKUAK GADANG G3P2A0 33 25/08/2020 NR NR NR
9 09/07/2020 1304134312850002 ADE ALTIA HUDA 35 KAWAI G3P2A0 36 30/08/2020 NR NR NR
10 09/07/2020 1304135909870001 MANDARAHMATIKA 28 PATO G2P1A0 26 13/10/2020 NR NR NR
11 09/07/2020 1304135610420006 NURFADILA 33 KAWAI G4P2A1 16 23/12/2020 NR NR NR
12 09/07/2020 1304135306940004 RIAWAHYUNI 26 RANAH BATU G1P0A0 14 04/01/2020 NR NR NR
13 09/07/2020 1304134406830001 YANTI 38 LASUANG BATU G3P2A0 28 27/09/2020 NR NR NR
14 13/07/2020 1304134304910001 RAHMAE.S 29 PIUBUAH G2P1A0 27 10/10/2020 NR NR NR
15 14/07/2020 1304134703020002 LISA KURNIA 18 PATAR G1P0A0 30 14/09/2020 NR NR NR
16 14/07/2020 1304135902860001 ELFIRA 34 PARIT SUNGAYANG G1P1A1 19 05/12/2020 NR NR NR
17 30/04/2020 1304135011800000 ZURAINI 39 ALUR TENGAH G3P2A0 19 05/12/2020 NR NR NR
18 10/07/2020 1304134211940002 RIDA NOVIAL 26 ALUR TENGAH G1P0A0 2O 01/12/2020 NR NR NR
19 15/07/2020 1304136810880003 DEWI ROZA FITRA 31 TJ BONAI CENTRAL G3P2A0 20 29/11/2020 NR NR NR
20 15/07/2020 1304135812850004 DESMARIODI 35 GUGUK SIKABU G3P2A0 22 21/07/2020 NR NR NR
21 16/07/2020 14710164088440000 GUSNELI 36 KAWAI G3P2A0 30 20/09/2020 NR NR NR
22 16/07/2020 1304136502930001 RAHMADONA 27 BUKIK G2P1A0 28 02/10/2020 NR NR NR
23 19/07/2020 1304134505820001 DEWI NAVA LINDA 37 PAUH TINGGI G4P3A0 28 27/09/2020 NR NR NR
24 23/07/2020 1304136110860001 WILDA FITRI 34 SITUGAR G3P2A0 27 20/10/2020 NR NR NR
25 23/07/2020 1304134802950003 SUCI WULANDARI 25 ALUR TENGAH G1P0A0 9 28/02/2020 NR NR NR
26 23/07/2020 1471044901000042 ZHAFIRA 20 KOTO G1P0A0 29 02/10/2020 NR NR NR
27 24/07/2020 1471115503880062 MAHDALENA 32 PATAR G3P2A0 9 22/02/2020 NR NR NR
28 30/07/2020 1304134801960001 TISNA WATI 24 PATAR G1P0A0 21 02/12/2020 NR NR NR
29 15/07/2020 1304135101000002 GIA MARZA.F 20 KAWAI G1P0A0 26 12/10/2020 NR NR NR
30 28/07/2020 1304134103970001 GIA TRI RESTU 23 PATAR G2P1A0 24 NR NR NR
31 29/07/2020 1304134607940001 RINA AULIA 26 TJ MODANG G2P1A0 12 NR NR NR
32 29/07/2020 1304136512950000 HUSNUL KHOTHIMA 24 TABEK AKIANG G1P0A0 28 09/09/2020 NR NR NR
33 27/07/2020 1508135710960001 HERDINA PUTRI 23 KOTO NYUIR G1P0A0 13 NR NR NR
34 04/07/2020 1304131712130001 MIFTAHULJANNAH 28 TJ MODANG G4P3A0 38 24/06/2020 NR NR NR
35 06/07/2020 1304134106920002 RILISA 28 ALUR TANGAH G1P0A0 20 25/11/2020 NR NR NR
 FORM : 3E2

Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS

Pasangan Ibu
HIV Pasangan
HIV SIFILIS Faskes Jumlah DBS EID pada usia Konfirmasi EID anak balita yang dideteksi balita + balita +
Rujukan Mengetahui Diperiksa anak
Profilaksi 6 -8 mgg dlm 12 bln serologis HIV usia > 9 bln dirawat di mendapat bayi
Status SIFILIS Tempat Tgl s ARV ditangani/
Tgl TTL dilahirka (Tanggal) (Tanggal) (Tanggal) PDP ARV
HIVnya? (Y/T)
Mendapat/ diruju diobati Hep B (Y/T) n
(Tanggal)
(Tanggal) (Tanggal) dirujuk (Y/T)
Memulai k adequat
ARV Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

Usia < 2 thn HBsAg Anti HBs

Ket
diperiksa sifilis
HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
Tgl Hasil
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 Diketahui Pengelola
UPT Puskesmnas Lintau Buo Utara II
Yenti AMK

Mulyadi SKM
'19715081992011001
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : LBU 2 KABUPATEN : TANAH DATAR
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : LINTAU BUO UTARA PROVINSI : SUMBAR
BULAN : Jun-20 TAHUN : 2020

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg Reaktif TOTAL BAYI dapa
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL % BUMIL ∑ BUMIL REAKTIF ∑ BAYI LAHIR
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF REAKTIF DIRUJUK (HIDUP) BULAN
BUMIL (T=100%) DIRUJUK ( T = 100%) INI Tahun Tahun % BAYI LAHIR DARI IBU
Jumlah HBSAG REAKTIF
R NR TOTAL Tahun N-1
N-1 N

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pato 15 3

2 Lasung Batu 8

3 Ladang Laweh 19

4 Alur Tengah 7 1

5 Patar 9

6 Kawai 31 3

7 Tj. Langsek 10 1

8 Pamasihan 7

9 Tj.Bonai Central 7

10 Cubadak Randah 5

11 Tj.Kecil 2

12 Tj.Tangah 6 1

13 Korong Nan IV 10 2

14 Situgar 16

15 Sembayan 16
16 Tabek Aking 8

17 Padang Laweh 10 1

18 Tj.Modang 20 2

19 Koto Nyiur 8 1

20 Duek 7

21 Ranah batu 8 1

22 Kot0 9 1

23 Lakuak Gadang 10

24 Bukik 14 1

25 Gunuang Ledang 4 1

26 Ranah Kodok 10

27 Bumbun Air 5

28 Paruik Sungayang 9

29 Kayu meranting 6 1

30 Batu papuru 6 1

31 Tanah Badabuih 2

32 Guguk Sikabu 3 1

307
Wilayah kerja 22
Luar Wilayah
Jumlah 307 22
 Form 3E3_Hep B

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI

Dari ibu yang DDHB HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg + yang melaksan
% BAYI
DIIMUNISASI % BAYI MENDAPAT HBIG <
Jumlah HB0 < 24 JAM Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB total bayi dapat HBIg 24 JAM (T = 100%)
(T =
Tahun N 100%) Tahun N-2 Tahun N-1
Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

ari ibu HBsAg + yang melaksanakan DDHB HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
% BAYI DARI KET
TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL IBU HBSAG
REAKTIF %
Tahun N Jumlah USIA 9 - 12 REAKTIF
Non Non Non Non BULAN
Reaktif Reaktif Jumlah Reaktif Reaktif Jumlah Reaktif Reaktif Jumlah Reaktif Reaktif Jumlah
YANG
DIPERIKSA
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Diket. UPT Puskesmas Lintau Buou Utara II Pengelola

Mulyadi SKM
Nip.!97115081902011001 Yenti AMK