FORM : 3E 1

KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B)

Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : Provinsi :
Kabupaten :
A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :

B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu
C HASIL DETEKSI DINI
1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. HIV 1. Non Reaktif 2. Reaktif
c. SIFILIS 1. Non Reaktif 2. Reaktif
* Pertanyaan Selanjutnya hanya bila ada salah satu Reaktif, bila semua hasil Non Reaktif berhenti sampai di C
2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan
a. HIV
Tgl Ibu Hamil masuk PDP : Tgl Mulai ARV
b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status a Abortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)
2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirkan* :

PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV
No Jenis Pemantauan Tanggal Hasil
1 Pemberian ARV
2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 1. Non Reaktif 2. Reaktif
3 Konfirmasi EID dalam 12 bln 1. Non Reaktif 2. Reaktif
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) 1. Non Reaktif 2. Reaktif
(bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
5 Balita HIV masuk perawatan PDP
6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis : 1. Ya , tgl Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
2. Tidak
 HOM
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) E FORM : 3E2

PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : KODE KABUPATEN :
KECAMATAN : Provinsi :

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan

(PKM)
Pasangan
SIFILI HIV SIFILIS Hep B Ibu HIV
Tanggal No Kontak Jenis HIV S HBsAg Mengetahui Pasangan
No
Registrasi
NIK Nama Umur
(HP/Telp) Desa Pekerjaan Umur Status
Diperiksa Jumlah
Status Taksiran Tgl SIFILIS (Y/T)
Kehamilan Tgl Masuk diobati Faskes HIVnya? anak Tempat Tgl
GPA Partus Mendapat/ dirujuk dirujuk
(Minggu) R/NR R/NR R/NR PDP adequat Rujukan TTL (Y/T) dilahirkan
Memulai ARV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25
 HOME

Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
anak balita yang
DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 dideteksi serologis balita + balita + bayi Usia < 2 thn HBsAg Anti HBs Ket
Profilaksis ARV mgg (Tanggal) bln (Tanggal) HIV usia > 9 bln dirawat di mendapat ditangani diperiksa sifilis
(Tanggal) (Tanggal) PDP ARV / dirujuk HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3 Hasil Hasil
(Tanggal) (Tanggal) (Y/T) Tgl Tgl
(R/NR) (R/NR)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B Form 3E3_Hep B_PKM
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

Reaktif TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI
JUMLAH BUMIL
DIPERIKSA % BUMIL
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL REAKTIF ∑ BAYI LAHIR Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
% BAYI
HBIg<24 Jam
NAMA DESA/ % BUMIL % BAYI
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF DIRUJUK (HIDUP) DIIMUNISAS
KELURAHAN REAKTIF LAHIR DARI
BUMIL (T=100%) DIRUJUK (T= BULAN INI Jumlah Jumlah I HB0 < 24
100%) Tahun Tahun IBU HBSAG Dari ibu yang DDHB
JAM
R NR TOTAL REAKTIF Tahun Tahun
N-1 N (T = 100%)
Tahun Tahun
N-1 N
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam % BAYI dari ibu HBsAg + yang HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
total MENDAPA melaksanakan DDHB KET
bayi T HBIG <
ari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
dapat 24 JAM HBSAG REAKTIF
HBIg (T = Tahun Tahun Tahun Jumlah USIA 9 - 12
%
Tahun Tahun 100%) N-2 N-1 N Non Non Non Non BULAN YANG REAKTIF
Jumlah Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
N-1 N Reaktif Reaktif Reaktif Reaktif
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46