A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :
B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu
PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
CATATAN :
1 ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
2 UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
3 Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
untuk baris ke 2, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
4 Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
Pasangan anak balita yang
Diperiksa DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln balita + balita + Usia < 2 thn diperiksa HBsAg
Jumlah dideteksi serologis HIV
SIFILIS (Y/T) Profilaksis ARV mgg (Tanggal) (Tanggal) dirawat di mendapat bayi ditangani/ sifilis
anak Tempat Tgl usia > 9 bln (Tanggal)
(Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T) HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
dilahirkan Tgl
(Tanggal) (Tanggal)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
HOME
0-12 bulan)
44 45 46 47
LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : KUARO KABUPATEN : PASER
KODE PUSKESMAS : P6401050102 kode kabupaten : 640105
KECAMATAN : KUARO PROVINSI : KALTIM
BULAN : APRIL TAHUN : 2022
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg
TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG
R NR TOTAL Tahun Tahun N
REAKTIF N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kuaro 145 0 10 10
2 Padang Jaya 55 0 1 1
3 Rangan 40 0 1 1
4 Modang 35 0 0 0
5 Sandeley 19 0 0 0
6 Pasir Mayang 69 0 0 0
7 Kertabumi 33 0 0 0
8 Kendarom 13 0 3 3
9 Klempangsari 28 0 3 3
Wilayah kerja
Luar Wilayah 0 3 3
Jumlah 437 0 21 21
Form 3E3_Hep B
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B