FORM : 3E 1

KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP

B)
Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : Provinsi :
Kabupaten :

A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :

B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* :.............Minggu

C HASIL DETEKSI DINI

1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. HIV 1. Non Reaktif 2. Reaktif
c. SIFILIS 1. Non Reaktif 2. Reaktif

2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan

a. HIV
Tgl Ibu Hamil masuk PDP : Tgl Mulai ARV
b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status a Abortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)
2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.....................4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirkan* :

PEMANTAUAN
BAYI E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV
No Jenis Pemantauan Tanggal Hasil
1 Pemberian ARV
2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 1. Non Reaktif 2. Reaktif
3 Konfirmasi EID dalam 12 bln 1. Non Reaktif 2. Reaktif
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) 1. Non Reaktif 2. Reaktif
(bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
5 Balita HIV masuk perawatan PDP
6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis: Ya , tgl Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
Tidak
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS)

RUMAH SAKIT : MAMAMI KABUPATEN :

KODE PUSKESMAS : KODE KABUPATEN : KUPANG
KECAMATAN : KELAPA LIMA Provinsi : NTT

Tanggal No Kontak
No Registrasi NIK Nama Umur (HP/Telp) Desa Jenis Pekerjaan
Status GPA

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 01/01/2019 5371034509820008 NY. YENNI SEPTIA NINGRUM 36 TH 082144456517 KELAPA LIMA Tdk Bekerja G3P2A0
2 01/01/2019 2171104801849005 NY. KARTINI MUNTHE 34 TH 081372409101 FATULULI Lain-lain G1P0A0
3 02/01/2019 3274034309890005 NY. STEVIE VAN YOOST 29 TH 085253379218 LILIBA Tdk Bekerja G2P0A1
4 02/01/2019 '5371035712800004 NY. ELISABET SUDARSONO 38 TH 08123777865 WALIKOTA PNS/BUMN/TNI/POLRI G2P0A1
5 02/01/2019 5371036006870006 NY. VALENTINE SINLAELOE 31 TH 082145344005 SIKUMANA Karyawan Swasta G2P1A0
6 02/01/2019 5303056208900001 NY. YOHANA LADJAR 28 TH 085237281333 BTN KOLHUA Karyawan Swasta G2P0A1
7 02/01/2019 5103014212810003 NY. LINA ERNAWATI 37 TH 081280172562 ASTEN-KUANINO Tdk Bekerja G3P2A0
8 03/01/2019 5371045410890006 NY. MARIA R.M SNAK 29 TH 081138124626 PENFUI PNS/BUMN/TNI/POLRI G3P1A1
9 03/01/2019 5371045011800014 NY. DEBORA RIHI 38 TH 082145391259 OEBOBO Tdk Bekerja G3P2A0
10 03/01/2019 5371034807820007 NY. MARIANA E. NDOEN 36 TH 08214762499 NAIKOTEN I PNS/BUMN/TNI/POLRI G1P0A0
11 04/01/2019 5310056303980006 NY. GARIEDA ONAL 20 TH 082146000703 KAYU PUTIH Tdk Bekerja G1P0A0
12 04/01/2019 5271046203770003 NY. MADRIOUS LAU 41 TH 082337185718 NAIKOTEN I Lain-lain G2P1A0
13 04/01/2019 5371044112800009 NY. DEFRIANCE MBAEN 38 TH 085253242655 WALIKOTA PNS/BUMN/TNI/POLRI G3P2A0
14 05/01/2019 5371046405980006 NY. CHETY D. HERE 21 TH 081239088820 NAIKOTEN I Tdk Bekerja G2P1A0
15 05/01/2019 5371044308950007 NY. MARIA P. SEREH 23 TH 08123749835 LASIANA Tdk Bekerja G1P0A0
16 05/01/2019 5371034408960005 NY. MATHILDA PANDIE 22 TH 081337645181 MAULAFA Tdk Bekerja G1P0A0
17 05/01/2019 5301086806960002 NN. RINI WILLA 22 TH 085847230130 TARUS Tdk Bekerja DYSMINORE
18 06/01/2019 53010865129500004 NY. NATALIA BRIA 23 TH 082146541498 NOELBAKI Tdk Bekerja G1P0A0
19 07/01/2019 5371024204910006 NY. TRIS BUKY 27 TH 081236265863 LILIBA Karyawan Swasta G2P0A1
20 07/01/2019 5371036012940001 NY. GITA LAMARUA 24 TH 081239801996 WALIKOTA Karyawan Swasta G1P0A0
21 07/01/2019 7308247011890002 NY. WAHYUNI 29 TH 085339877153 FATULULI Wiraswasta G1P0A0
22 07/01/2019 5371046612910003 NY. NATALIA LILO LODO 27 TH 082147526623 LILIBA Tdk Bekerja G1P0A0
23 08/01/2019 5371046405910005 NY. NENGSI KIUK 27 TH 08113866686 WALIKOTA PNS/BUMN/TNI/POLRI G2P1A0
24 08/01/2019 5371036308910003 NY. ASTI OEMATAN 27 TH 085239167556 BTN KOLHUA Tdk Bekerja G3P2A0
25 08/01/2019 5371044602840001 NY. CICI F. R. TAMENO 35 TH 085333964553 BAKUNASE II Lain-lain G3P2A0
26 09/01/2019 53710446701840002 NY. MARSALINA NGURU 35 TH 081237979040 AIRNONA Karyawan Swasta G2P1A0
27 09/01/2019 5371034902970003 NY. PIPIT FITRIANI 21 TH 081238649124 TANAH MERAH-OEBELO Tdk Bekerja G1P0A0
28 09/01/2019 5371064504850001 NY. HANIK ATUROSIDAH 33 TH 085239218831 NUNBAUN SABU Lain-lain G4P3A0
29 09/01/2019 5371034909810008 NY. SISILIA BRIA 38 TH 0813537020101 OESAPA Tdk Bekerja G1P0A0
30 10/01/2019 5301215002950001 NY. ASMANAH KOLNEL 33 TH 085237257755 BELO Tdk Bekerja ILO
31 11/01/2019 5371044312860004 NY. KRISTIANA MBANA 29 TH 082310961896 JL THAMRIN PNS/BUMN/TNI/POLRI G2P1A0
32 11/01/2019 5309016705930001 NY. ANASTASIA BHALU 25 TH 082337540023 OESAO Tdk Bekerja G1P0A0
33 12/01/2019 NY. HABELIAN TAKA 22 TH NAIKOTEN Tdk Bekerja ILO
34 12/01/2019 5371015811900003 NY. FATIMA HUSIN 28 TH 085343877654 OESAPA Lain-lain G1P0A0
35 13/01/2019 5371046908880001 NY. SITI FATIMAH PUA UPA 30 TH 081236226571 JL. BAJAWA Karyawan Swasta G1P0A0

36 13/01/2019 5371035001930003 NY. ADELIA S.DEY PUTRI 26 TH 085237123323 PERUMNAS Tdk Bekerja G1P0A0
37 14/01/2019 5371035110890002 NY. YAYA LIBRANTI NON 29 TH 08122043236 OEBA PNS/BUMN/TNI/POLRI G1P0A0
38 14/01/2019 5371035302860004 NY. KRISTINA LERO 33 TH 082236266808 BATUPLAT Tdk Bekerja G2P1A0
39 14/01/2019 5371066510910001 NY. HANNA NDOLU 25 TH 085253159390 KELAPA LIMA Lain-lain G1P0A0
40 15/01/2019 5301084306820004 NY. CHRISTINE NENOBESI 36 TH 081239533522 OEPURA Tdk Bekerja G4P3A0
41 15/01/2019 53710448098300004 NY. SELFINCE ULLU 35 TH 08124634959 NAIKOLAN Tdk Bekerja G4P3A0
42 15/01/2019 5371044702810002 NY. CAROLINA KUMANIRENG 37 TH 085239478389 FATULULI PNS/BUMN/TNI/POLRI CURETAGE
43 15/01/2019 5371045802910002 NY. MARNINDY OEMATAN 28 TH 081337829747 LILIBA Lain-lain G2P1A0
44 15/01/2019 5371034401870005 NY. SARTIKA LUMBANTORUAN 32 TH 08246779889 OEBELO PNS/BUMN/TNI/POLRI G2P1A0
45 16/01/2019 5371035012790005 NY. CAHYA SUBEKTI 39 TH 082245291558 KELAPA LIMA Karyawan Swasta G3P2A0
46 16/01/2019 5370432048200005 NY. SENSIANA DUA HERO 36 TH 082237235564 RSS OESAPA PNS/BUMN/TNI/POLRI G2P1A0
47 16/01/2019 537025703840002 NY. RUNY KANA 35 TH 085239001857 NAIKOLAN Lain-lain G2P1A0
48 17/01/2019 537103405860004 NY. DEBORA NABUASA 31 TH 082131613772 LASIANA Lain-lain G1P0A0
49 17/01/2019 5371037007940002 NY. DYANA M. WINDOE 24 TH 081329269763 PENFUI TIMUR Tdk Bekerja G1P0A0
50 17/01/2019 NY. IRAWATI LIEM 21 TH 081381823314 KUANINO Tdk Bekerja CURETAGE
51 17/01/2019 5371036111780002 NY. ELSYA N. LOFA 40 TH 085239122504 WALIKOTA Tdk Bekerja G4P2A1
52 17/01/2019 5305165901870000 NY. YOLLA T. MAGANG 31 TH 081238706073 BONIPOI Tdk Bekerja G3P2A0
53 17/01/2019 5304227012920002 NY. ESRY Y. KLAENONI 26 TH 082145945790 KELAPA LIMA Tdk Bekerja G1P0A0
54 17/01/2019 3522184910910001 NY. SITI WINARSIH 27 TH 08123996224 PERUM MATANI Karyawan Swasta G2P1A0
55 17/01/2019 5371045311890001 NY. OLIVIA P.DIDING 29 TH 081238516848 RSS BAUMATA PNS/BUMN/TNI/POLRI G1P0A0
56 18/01/2019 5303054401950002 NY. JACQUALINE HETTYAR 23 TH 082339515666 PASIR PANJANG Wiraswasta G2P1A0
57 18/01/2019 5301164402780001 NY. DIANA LASSA 40 TH 081236244278 BISMARAK PNS/BUMN/TNI/POLRI G2P1A0
58 18/01/2019 5371015705880002 NY. NUR FITRIANI 30 TH 082236256400 NAMOSAIN Tdk Bekerja G4P3A0

59 20/01/2019 5371044811830001 NY. SUSAN BUBU 35 TH 085339811777 PERUM. LOPO INDAH Karyawan Swasta G3P2A0
60 20/01/2019 5301065301940003 NY. NANDA ROSNA 24 TH 082342174114 NAIBONAT Tdk Bekerja G1P0A0
61 20/01/2019 5371056205950001 NY. DEVI KUSUMA TUTIK 23 TH 081237136618 PENFUI TIMUR Wiraswasta G1P0A0
62 20/01/2019 5371025107810001 NY. MARIA GORETI SEDA 27 TH 081236699311 PASIR PANJANG Tdk Bekerja G1P0A0
63 22/01/2019 5371044810970005 NY. YUNI N KOLO 21 TH 081315799304 KAYU PUTIH Tdk Bekerja G2P0A1
64 22/01/2019 5371035510820010 NY. SUSIFAH 37 TH 081353777916 PASIR PANJANG Tdk Bekerja G3P2A0
65 22/01/2019 5371035108810002 NY. IDA R. M. AHA 37 TH 085239354012 OESAPA Wiraswasta G4P3A0
66 23/01/2019 5371035603840003 NY. HANDAYANI SA'AL 34 TH 081236424131 ASTEN-KUANINO PNS/BUMN/TNI/POLRI G4P2A1
67 23/01/2019 5371026409930003 NY. DHIYAH WIRASTI 25 TH 081226292544 SIKUMANA Karyawan Swasta G1P0A0
68 24/01/2019 5305085312980001 NY. DINA B. SANDY KALLA 24 TH 082312037402 FATULULI Tdk Bekerja G1P0A0
69 24/01/2019 3402115710910001 NY. CAROLIN KURNIA 27 TH 082236623747 MAULAFA Tdk Bekerja G1P0A0
70 25/01/2019 53710035901780001 NY. YENNI NUBATONIS 41 TH 082147674466 OEBA Tdk Bekerja G5P4A0
71 25/01/2019 9109015812740002 NY. DELSI SOMPOTAN 44 TH 081330021541 MANULAI II Karyawan Swasta CURETAGE
72 25/01/2019 5301206705820004 NY. MELDA YANTI SELAN 36 TH 081338635227 OEMOFA Tdk Bekerja G3P1A1
73 27/01/2019 5374065407890003 NY. DENY MARLINA 29 TH 08123784175 BELO PNS/BUMN/TNI/POLRI G2P0A1
74 27/01/2019 537101690200001 NY. MELFA K. DUMA 18 TH 081339113447 ALAK Tdk Bekerja G1P0A0
75 28/01/2019 5371046104940002 NY. JEAN RADJA KOTA 25 TH 082144224275 SIKUMANA Tdk Bekerja G1P0A0
76 29/01/2019 5371045404840001 NY. ISRA YANI TAHIR 32 TH 08113811524 TDM Karyawan Swasta CURETAGE
77 29/01/2019 5371035510920004 NY. HENNY O. TOELLE 26 TH 0821444665939 KELAPA LIMA Tdk Bekerja G1P0A0
78 29/01/2019 5371036402890002 NY. KAROLIN FANGIDAE 30 TH 081236609500 OEBA Tdk Bekerja G3P2A0
79 30/01/2019 352317560980004 NY. S.T. KHOLISOH 37 TH 081234272441 OESAO Lain-lain CURETAGE
80 30/01/2019 5371016708920002 NY. PRICILIA MBATE 26 TH 085858157419 FATULULI Karyawan Swasta G1P0A0
81 31/01/2019 3273134805880001 NY. BUNGA RIZQIANA 30 TH 081338490810 ARTHA GRAHA-TDM Karyawan Swasta G1P0A0

82 31/01/2019 5301064404930002 NY. MARGARETHA THON 23 TH 081246063901 TDM II Karyawan Swasta G2P1A0
 83 31/01/2019 5303024107950008 NY. SARY LAKUSA 25 TH 081236064133 FATULULI Wiraswasta G1P0A0
84 31/01/2019 5371024707760001 NY. CORNELIA NAIT 23 TH 082141370712 KELAPA LIMA Tdk Bekerja ABSES
85 31/01/2019 5371024707760001 NY. ELISABETH N. MEMON 42 TH 082123890334 PENFUI TIMUR Tdk Bekerja G4P3A0
86 31/01/2019 5371046606890006 NY. LUSIA J. DESA 29 TH 082236753092 LILIBA Karyawan Swasta G2P1A0

CATATAN :
1 ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
2 UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
3 Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
untuk baris ke 2, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
4 Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis
B
 FORM : 3E2

tatus Kehamilan Hasil Pemeriksaan (RS) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan

Pasangan Ibu
HIV SIFILIS HBsAg HIV Pasangan
HIV SIFILIS Faskes Mengetahui Diperiksa
Umur Rujukan TTL Status Jumlah
Kehamilan Taksiran SIFILIS (Y/T) anak
Partus HIVnya? (Y/T) Tempat
(Minggu) Tgl Masuk Tgl Mendapat/ diobati Hep B dilahirkan
R/NR R/NR R/NR PDP Memulai ARV dirujuk adequat

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
39 MG 10/01/2019 NR NR NR 3 RS MAMAMI
12-13 MG 15/07/2019 NR NR NR
33-34 MG 20/02/2019 NR NR NR
CURETAGE NR NR NR
33-34 MG 20/02/2019 NR NR NR
34-35 MG 10/02/2019 NR NR NR
40 MG 05/01/2019 NR NR NR 3 RS MAMAMI
7-8 MG 20/08/2019 NR
24-25 MG 20/04/2019 NR
8 MG 15/08/2019 NR
7-8 MG 21/08/2019 NR
28-29 MG 25/03/2019 NR
11-12 MG 25/07/2019 NR
17-18 MG 15/06/2019 NR
32-22 MG 01/03/2019 NR
40-41 MG 01/01/2019 NR 1 RS MAMAMI
NR
29-30 MG 20/03/2019 NR
15-16 MG 25/06/2019 NR
38-39 MG 20/01/2019 NR 1 RS MAMAMI
39-40 MG 15/01/2019 NR 1 RS MAMAMI
38-39 MG 20/01/2019 NR 1 RS MAMAMI
39 MG 15/01/2019 NR 2 RS MAMAMI
39-40 MG 18/01/2019 NR 3 RS MAMAMI
12-13 MG 25/07/2019 NR
38-39 MG 25/01/2019 NR 2 RS MAMAMI
38 MG 25/01/2019 NR 1 RS MAMAMI
39 MG 20/01/2019 NR 4 RS MAMAMI
38-39 MG 25/01/2019 1 RS MAMAMI
R
39 MG 22/01/2019 NR NR NR 2 RS MAMAMI
39-40 MG 18/01/2019 NR NR R 1 RS MAMAMI
NR NR NR
39-40 MG 15/01/2019 NR NR NR
11 MG 05/08/2019 R
35-36 MG 20/02/2019 NR NR NR
14-15 MG 20/07/2019 NR NR NR
9-10 MG 15/08/2019 NR NR NR
38-39 MG 25/01/2019 NR NR NR 1 RS MAMAMI
40-41 MG 10/01/2019 NR NR R 4 RS MAMAMI
40 MG 15/01/2019 NR NR NR 4 RS MAMAMI
NR NR NR
39-40 MG 20/01/2019 NR NR NR 2 RS MAMAMI
34-35 MG 25/02/2019 NR NR NR
38-39 MG 31/01/2019 NR NR NR 3 RS MAMAMI
35-36 MG 15/02/2019 NR NR NR
39-40 MG 20/01/2019 NR NR NR 2 RS MAMAMI
39 MG 25/01/2019 NR NR NR
40 MG 20/01/2019 NR NR NR 1 RS MAMAMI
NR NR NR
31-32 MG 15/03/2019 NR NR NR
40-41 MG 18/01/2019 NR NR NR 3 RS MAMAMI
31-32 MG 20/03/2019 NR NR NR
40 MG 22/01/2019 NR NR NR 2 RS MAMAMI
31-32 MG 25/03/2019 NR NR NR
35 MG 28/02/2019 NR NR NR
38-39 MG 28/01/2019 NR NR NR 2 RS MAMAMI
39 MG 27/01/2019 NR NR NR 4 RS MAMAMI
38-39 MG 30/01/2019 NR NR NR 3 RS MAMAMI
38 MG 05/02/2019 NR NR NR 1 RS MAMAMI
35-36 MG 20/02/2019 NR NR NR
40-41 MG 15/01/2019 NR NR NR 1 RS MAMAMI
40-41 MG 16/01/2019 NR NR NR 2 RS MAMAMI
6 MG 12/09/2019 NR NR NR
39-40 MG 25/01/2019 NR NR NR 4 RS MAMAMI
27-28 MG 18/04/2019 NR NR NR
13-14 MG 24/07/2019 NR NR
33-34 MG 05/03/2019 NR NR
40-41 MG 20/01/2019 NR NR 1 RS MAMAMI
40-41 MG 21/01/2019 NR NR 5 RS MAMAMI
NR NR
33-34 MG 10/03/2019 NR NR NR
38-39 MG 05/02/2019 2 RS MAMAMI
40 MG 25/01/2019 NR NR 1 RS MAMAMI
33-34 MG 10/03/2019 NR NR
NR R
40-41 MG 26/01/2019 NR NR NR 1 RS MAMAMI
40-41 MG 26/01/2019 NR NR
NR NR
37-38 MG 10/02/2019 NR NR
40-41 MG 25/01/2019 NR NR 1 RS MAMAMI
 8 MG 08/09/2019 NR NR
38 MG 10/02/2019 NR NR 1 RS MAMAMI
BARTOLINITIS NR NR
39-40 MG 04/02/2019 NR NR 4 RS MAMAMI
31-32 MG 28/03/2019 NR NR
 Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS

Tgl/ Jam Im
anak balita yang balita + balita +
DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 dideteksi serologis bayi Usia < 2 thn diperiksa
Profilaksis ARV mgg (Tanggal) bln (Tanggal) dirawat di mendapat sifilis
Tgl HIV usia > 9 bln PDP ARV ditangani/
(Tanggal) dirujuk (Y/T) HB 0
(Tanggal) (Tanggal) (Tanggal)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
02/01/2019 < 24 Jam

03/01/2019 < 24 Jam

06/01/2019 < 24 Jam

07/01/2019 < 24 Jam

07/01/2019 < 24 Jam
08/01/2019 < 24 Jam
08/01/2019 < 24 Jam
08/01/2019 < 24 Jam

10/01/2019 < 24 Jam

09/01/2019 < 24 Jam
11/01/2019 < 24 Jam
10/01/2019 < 24 Jam

11/01/2019 < 24 Jam

11/01/2019 < 24 Jam
15/01/2019 < 24 Jam
15/01/2019 < 24 Jam
16/01/2019 < 24 Jam

17/01/2019 < 24 Jam

16/01/2019 < 24 Jam

17/01/2019 < 24 Jam

18/01/2019 < 24 Jam

18/01/2019 < 24 Jam

18/01/2019 < 24 Jam

19/01/2019 < 24 Jam

19/01/2019 < 24 Jam
20/01/2019 < 24 Jam
20/01/2019 < 24 Jam

20/01/2019 < 24 Jam

22/01/2019 < 24 Jam

23/01/2019 < 24 Jam

25/01/2019 < 24 Jam

25/01/2019 < 24 Jam

27/01/2019 < 24 Jam

27/01/2019 < 24 Jam

30/01/2019 < 24 Jam

31/01/2019 < 24 Jam

01/02/2019 < 24 Jam

01/02/2019 < 24 Jam

 HOME

Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

unisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs Ket

HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3

Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

39 40 41 42 43 44 45 46 47
< 24 Jam
< 24 Jam
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTA
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
Dari ibu yang DDHB Dari ibu y
∑ BUMIL % BUMIL
ESTIMASI % BUMIL REAKTIF ∑ BAYI
NAMA DESA/ JUMLAH DIPERIKSA % BUMIL REAKTIF DIRUJUK LAHIR % BAYI LAHIR
NO KELURAHAN REAKTIF
BUMIL (T=100%) DIRUJUK (HIDUP) Tahun Tahun DARI IBU
( T = 100%) Jumlah HBSAG
BULAN INI Tahun
R NR TOTAL REAKTIF N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 Form 3E3_Hep B

L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN
INI
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +
ang DDHB HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam yang melaksanakan DDHB
% BAYI % BAYI
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24
Tahun N JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%)
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif
-1
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
 PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non Non
Reaktif Jumlah Reaktif Reaktif Jumlah Reaktif Reaktif Jumlah Reaktif Reaktif Jumlah DIPERIKSA

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46