FORM : 3E 1

KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B)

Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : Provinsi :
Kabupaten :
A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia :
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :

B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu

C HASIL DETEKSI DINI

1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif
b. HIV 1. Non Reaktif
c. SIFILIS 1. Non Reaktif
* Pertanyaan Selanjutnya hanya bila ada salah satu Reaktif, bila semua hasil Non Reaktif berhenti sampai di C
2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan
a. HIV
Tgl Ibu Hamil masuk PDP : Tgl Mulai ARV
b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status a Abortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)
2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirkan* :

PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non
Hasil
Reaktif
:
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non
Hasil
Reaktif
:

F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV

 Tahun

2. Reaktif
2. Reaktif
2. Reaktif
erhenti sampai di C

yaan berikutnya)

............../..............

2. Reaktif
2. Reaktif
No Jenis Pemantauan Tanggal Hasil
1 Pemberian ARV
2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 1. Non Reaktif
3 Konfirmasi EID dalam 12 bln 1. Non Reaktif
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) 1. Non Reaktif
(bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
5 Balita HIV masuk perawatan PDP
6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis : 1. Ya , tgl Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
2. Tidak
 Hasil

2. Reaktif
2. Reaktif
2. Reaktif

Reaktif 2. Reaktif
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS)

PUSKESMAS :
KODE PUSKESMAS :
KECAMATAN :

Tanggal No Kontak
No NIK Nama Umur
Registrasi (HP/Telp)

1 2 3 4 5 6
V, SIFILIS, DAN HEPATITIS)

KABUPATEN :
KODE KABUPATEN :
Provinsi :

Hasil Pemeriksaan
Status Kehamilan
(PKM)
SIFILI
Jenis HIV HBsAg
Desa Umur S
Pekerjaan Status Taksiran
Kehamilan
GPA Partus
(Minggu) R/NR R/NR R/NR

7 8 9 10 11 12 13 14
 FORM : 3E2

Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan

Pasangan
HIV SIFILIS Hep B Ibu HIV
Pasangan
Mengetahui
Diperiksa Jumlah
Tgl diobati Status
Tgl Masuk Faskes SIFILIS (Y/T) anak
Mendapat/ dirujuk adequa dirujuk HIVnya?
PDP Rujukan TTL (Y/T) dilahirkan
Memulai ARV t

15 16 17 18 20 21 22 23
Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV

anak balita yang

Profilaksis DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 dideteksi serologis
Tempat Tgl ARV mgg (Tanggal) bln (Tanggal) HIV usia > 9 bln
(Tanggal) (Tanggal)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl
24 25 26 27 28 29 30 31
HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hep

anak balita yang Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi

bayi
ideteksi serologis balita + balita + Usia < 2 thn
ditangan
HIV usia > 9 bln dirawat di mendapat diperiksa sifilis
i/ DPT/HB
(Tanggal) PDP ARV HB 0 HBIg
dirujuk 1
(Tanggal) (Tanggal)
(Y/T)
Hasil Tgl Hasil
32 33 34 35 36 37 38 39 40
Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs Ket
DPT/HB DPT/HB
Hasil Hasil
2 3 Tgl Tgl
(R/NR) (R/NR)

41 42 43 44 45 46 47
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :

JUMLAH BUMIL
DIPERIKSA % BUMIL
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK
BUMIL (T=100%) DIRUJUK
( T = 100%)
R NR TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 Form 3E3_Hep B_PKM

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
Reaktif

% BUMIL
∑ BAYI LAHIR Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
REAKTIF % BAYI
(HIDUP)
DIRUJUK LAHIR DARI
BULAN INI Jumlah Jumlah
( T = 100%) Tahun Tahun IBU HBSAG
Tahun Tahun
REAKTIF
N-1 N
N-1 N

10 11 12 13 14 15 16 17 18
 Form 3E3_Hep B_PKM

HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam % BAYI dari ibu HBsAg + yang
% BAYI
total MENDAP melaksanakan DDHB
DIIMUNISA
bayi AT HBIG <
SI HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat 24 JAM
JAM Tahun Tahun Tahu
HBIg (T =
(T = 100%) Tahun Tahun Tahun Tahu Jumla N-2 N-1 nN
Jumlah 100%)
N-1 N N-1 nN h
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

yi usia 9-12 Bulan

HBsAg + yang HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
sanakan DDHB
TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL
Jumla
h Reakti Non Non Jumla Non Non
Jumlah Reaktif Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
f Reaktif Reaktif h Reaktif Reaktif
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
 KET
% BAYI DARI
IBU HBSAG %
REAKTIF USIA 9
- 12 BULAN
REAKTI
YANG F
DIPERIKSA
44 45 46