3E1 Kartu Bumil

FORM : 3E 1
KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B)

Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : Provinsi :
Kabupaten :
A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :
B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu
C HASIL DETEKSI DINI

1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. HIV 1. Non Reaktif 2. Reaktif
c. SIFILIS 1. Non Reaktif 2. Reaktif
2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan

a. HIV
Tgl Ibu Hamil masuk PDP : Tgl Mulai ARV
b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak
D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status a Abortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)
2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirkan* :
PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV

No Jenis Pemantauan Tanggal Hasil
1 Pemberian ARV
2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 1. Non Reaktif 2. Reaktif
3 Konfirmasi EID dalam 12 bln 1. Non Reaktif 2. Reaktif
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) 1. Non Reaktif 2. Reaktif
(bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
5 Balita HIV masuk perawatan PDP
6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis : 1. Ya , tgl Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
2. Tidak
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) HOME FORM : 3E2
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : KODE KABUPATEN :
KECAMATAN : Provinsi :
Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

Pasangan Ibu
HIV
Tanggal Jenis HIV SIFILIS HBsAg Faskes Mengetahui Pasangan
No NIK Nama Umur No Kontak (HP/Telp) Desa Umur HIV SIFILIS Diperiksa
Registrasi Pekerjaan Status Taksiran Rujukan TTL Status SIFILIS (Y/T)
Kehamilan HIVnya?
GPA (Minggu) Partus Tgl Masuk Tgl Mendapat/ dirujuk diobati Hep B
R/NR R/NR R/NR (Y/T)
PDP Memulai ARV adequat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Penjelasan kolom
1 Diisi nomor urut pencatatan 9 Diisi status GPA si ibu 21 Diisi Y bila pasangan Ibu HIV mengetahui status HIV nya sendiri dan T bila tidak tahu
2 Diisi tanggal pemeriksaan HBsAg/HIV/Sifilis 10 Diisi umur kehamilan siibu dalam minggu (diisi angka saja tanpa kata minggu) 22 Diisi Y bila pasangan Ibu Sifilis diperiksa juga Sifilis T bila tidakdiperiksa
(tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer) 11 Diisi Tanggal kapan taksiran partus si ibu 23 Diisi jumlah anak yang dilahirkan SAAT INI
3 Nomor Induk Kependudukan 12 Diisi R bila hasil pemeriksaan HIV si ibu Positif dan NR bila negatif 24 Diisi tempat sibu melahirkan
4 Nama Lengkap Ibu Hamil yang diperiksa 13 Diisi R bila hasil pemeriksaan sifilis si ibu Positif dan NR bila negatif 25 Diisi tanggal siibu melahirkan (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
5 Diisi Umur Ibu dalam Tahun (diisi angka saja) 14 Diisi R bila hasil pemeriksaan HBsAg si ibu Positif dan NR bila negatif 26 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV mendapatkan ARV (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
6 Nomor HP ibu/keluarga yang bisa dihubungi 15 Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV masuk PDP 27 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID usia( 6-8 minggu)
7 Diisi Desa tempat tinggal si ibu 16 Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV mulai mendapat pengobatan ARV 28 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 27 Positif dan NR bila negatif
8 Dipilih pekerjaan siibu 17 Diisi Y bila ibu reaktif sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk 29 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID dlm usia 12 bulan
1. Tidak Bekerja 18 Diisi Y bila ibu reaktif sifilis diobati , T bila tidak diobati 30 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 29 Positif dan NR bila negatif
2. PNS/TNI/BUMN/POLRI 19 Diisi Y bila ibu reaktif HBSAg dirujuk untuk tatalaksana Hepatitis B , T bila tidak dirujuk 31 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV dideteksi serologi usia >9 bulan
3. Wiraswasta 20 Diisi nama RS rujukan ibu HBsAg Reaktif 32 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 31 Positif dan NR bila negatif
4. Karyawan Sasta 33 Diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai mendapatkan ARV
5. Petani/Nelayan 34 Diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai dirawat di PDP
6. Lain-lain
HOME
Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
anak balita yang balita + balita + HBsAg Anti HBs Ket
Jumlah DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln dideteksi serologis HIV Usia < 2 thn diperiksa
Profilaksis ARV mgg (Tanggal) (Tanggal) dirawat di mendapat bayi ditangani/ sifilis
anak Tempat Tgl usia > 9 bln (Tanggal)
dilahirkan (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T) HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
(Tanggal) (Tanggal) Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
< 24 Jam ≥24 Jam
35 Diisi Y bila bayi dari ibu Sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk
36 diisi tanggal pemeriksaan bayi dari ibu sifilis usia <2 tahun
37 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 36 Positif dan NR bila negatif
38 Diisi <24 jam bila pemberian HB0 kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
39 Diisi <24 jam bila pemberian HBIg kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
40 Diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB1
43 Diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa HBsAg
45 Diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa Anti HBs
LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Wilayah kerja #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Luar Wilayah #DIV/0!
Jumlah #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Penjelasana kolom
TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
1 No : Nomor urut Desa/keluarahan 16 Tahun N-1
2 NAMA DESA KELURAHAN : Diisi dengan Nama Desa/keluarahan yang ada diwilayah puskesmas 17 Tahun N
3 Estimasi Jumlah Bumil : Diisi Jumlah Estimasi Ibu Hamil yang ada dimasing-masing desa/keluarahan 18 Jumlah
4 Jumlah Bumil diperiksa R : Diisi Jumlah bumil yang Reaktif masing-masing desa 19 % BAYI DIIMUNISASI HB0 < 24 JAM
5 Jumlah Bumil diperiksa NR : Diisi Jumlah bumil yang Non Reaktif masing-masing desa TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
6 Total : total bumil yang Reaktif dan Non Reaktif (kolom 4 + kolom 5) 20 N-1
7 % BUMIL DIPERIKSA (T=100%) : jumlah ibu hamil diperiksa HBsAg dibagi jumlah estimasi bumil x100% 21 N
8 % BUMIL REAKTIF : jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dibagi total ibu yang diperksa dikali 100% 22 Jumlah
9 ∑ BUMIL REAKTIF DIRUJUK : Jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dirujuk untuk tatalaksana Hep B 23 N-1
10 % BUMIL REAKTIF DIRUJUK : Jumlah ibu reaktif dirujuk dibagi seluruh ibu rekatif hbsag dikali100% 24 N
11 ∑ BAYI LAHIR (HIDUP) BULAN INI : jumlah seluruh bayi yang lahir 25 Jumlah
26 total bayi dapat HBIg
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg Reaktif 27 % BAYI MENDAPAT HBIG < 24 JAM
12 Tahun N-1 : diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun lalu
13 Tahun N : diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun ini (tahun ibu melahirkan sama dengan tahun DDHB)
14 Jumlah : total bayi yang lahir saat ini dari ibu yang Hbsag Reaktif
15 % BAYI LAHIR DARI IBU HBSAG REAKTIF : jumlah bayi yg lahir dari ibu Reaktif Hbsag dibandingkan dengan seluruh jumlah bayi lahir (kolom 14/kolom 11x100%)
Form 3E3_Hep B
HOME
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg + yang melaksanakan DDHB
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB 1 tahun lalu 28 N-2 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB tahun ini 29 N-1 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: diisi total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam 30 N : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari ibu HBsAg Reaktif dikali 100% 31 Jumlah : Diisi seluruh bayi usia 9
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 32 N-2 R : diisi jumlah bayi yang R
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 33 N-2 NR : diisi jumlah bayi yang N
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu 34 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 35 N-1 R : diisi jumlah bayi yang R
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 36 N-1 NR : diisi jumlah bayi yang N
: Total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapatkan HBIG 37 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
: Jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HBIg <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari Ibu Hbsag Reaktif 38 N R : diisi jumlah bayi yang R
39 N NR : diisi jumlah bayi yang N
40 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
41 Reaktif : Total bayi yang Reaktif (
42 Non Reaktif : Total bayi yang Non Rea
43 Jumlah : Total bayi diperiksa (kolo
44 % BAYI DARI IBU HBSAG REAKTIF USIA

9 - 12 BULAN YANG DIPERIKSA : jumlah seluruh bayi yan
45 % REAKTIF : Jumlah bayi Reaktif diba
MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
elaksanakan DDHB
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 1 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun ini
: Diisi seluruh bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: Total bayi yang Reaktif (kolom 32+35+38)
: Total bayi yang Non Reaktif (kolom 33+36+39)
: Total bayi diperiksa (kolom 41+42)
: jumlah seluruh bayi yang diperiksa HBsAg dibagi seluruh bayi usia 9-12 bulan dari ibu HBsAg Reakti (kolom 43/kolom 31 X 100%)
: Jumlah bayi Reaktif dibagi seluruh bayi diperiksa Hbsag (kolom 41/kolom 43 X100%)
LAPORAN BULANAN PPIA HIV
KABUPATEN : KODE KABUPATEN :
PROVINSI : BULAN :
TAHUN :
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA % Bumil

HIV ∑ Pasangan %
∑ bumil % Bumil HIV
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV % Bumil HIV ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV bersalin ∑bayi lahir
NO #REF! JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik Dirujuk balik bersalin di
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/ di dari ibu HIV
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH ke KIA/KTH fasyankes
HIV mulai ARV fasyanke
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV
s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 A 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 b 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL - 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0.00 0 0
LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS
KABUPATEN : #REF! KODE KABUPATEN : #REF!
PROVINSI : #REF! BULAN : #REF!
TAHUN : #REF!
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil % bumil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan SIFILIS dirujuk
% BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO #REF! JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis untuk Keterangan
DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa tatalaksana
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga lebih lanjut
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 A 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 b 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL - 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir (serologis) % balita
∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV ∑ balita ∑ balita HIV % balita HIV
% bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang % balita
LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV mendapat mendapat
dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi HIV masuk KET
(HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk pengobatan pengobatan
(9) ARV ARV HIV + pada HIV PDP
BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP ARV ARV
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
bulan bln
22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3E1 Kartu Bumil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3E1 Kartu Bumil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM : 3E 1

KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B)

C HASIL DETEKSI DINI

2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

44 % BAYI DARI IBU HBSAG REAKTIF USIA

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA % Bumil

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

Anda mungkin juga menyukai