FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas: …………………....…... Kec: ...………............... Kab/kota: .............……………. Prov: .............………..........

I. IDENTITAS ANAK
1. Nama : ............................................... Laki-laki/ Perempuan: ....................................
2. Nama Ayah : ............................................... Nama lbu: ......................................................
3. Alamat : ...............................................
4. Tanggal Pemeriksaan : ......../.................. / 20.............
5. Tanggal Lahir : ......../.................. /20.............
6. Umur Anak : ........bulan…….... hari .............

II. ANAMNESIS :
1. Keluhan Utama: ...........................................................................................................................
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang : .......................................................................

Ill. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL

1. BB: Kg; PB/TB: Cm. BB/TB: a. Normal b. Kurus c. Kurus Sekali d. Gemuk
2. PB/U atau TB/U: a. Tinggi b. Normal c. Pendek d. Sangat Pendek
3. LKA : .......Cm. LKA/U: a. Normal b. Mikrosefal c. Makrosefal
4. Perkembangan anak:
1). Sesuai Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:
2). Meragukan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:
a. Gerak. Kasar c. Bicara bahasa
b. Gerak. Halus d. Sosialisasi. Kemandirian
3). Penyimpangan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:
a. Gerak. Kasar c. Bicara bahasa
b. Gerak. Halus d. Sosialisasi. Kemandirian
5. Daya Dengar:
a. Normal b. Curiga ada gangguan
6. Daya Lihat:
a. Normal b. Curiga ada gangguan
7. Perilaku dan Emosional:
a. Normal b. Curiga ada gangguan

IV. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASl/JIKA ADA KELUHAN

1. Autisme a. Risiko tinggi autisme b. Risiko autisme c. normal
2. GPPH a. Kemungkinan GPPH b. normal

V. KESIMPULAN
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
VI. TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu/pengasuh: a. Diberikan b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan:
a. Gerak Kasar b. Gerak Halus c. Bicara dan Bahasa d. Sosialisasi dan
Kemandirian e. Tanggal evaluasi intervensi:
........................................................................................................
3. Tindakan pengobatan lain: .............................................................................................................
........................................................................................................................................................
4. Dirujuk dengan surat rujukan ke:
....................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Pemeriksa:
Cara Pengisian:
a. Baris teratas diisi nama Puskesmas, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi.
b. Angka I. ldentitas Anak:
• Nomor 1 - 3: jelas.
• Nomor 4 dan 5: diisi tanggal ................/bulan.................../tahun..................
• Nomor 6: diisi umur dalam bulan, dihitung dari nomor 5 dikurangi nomor 4.
c. Angka II. Anamnesis:
• Nomor 1: diisi keluhan utama orang tua/keluarga membawa anak ke Puskesmas.
• Nomor 2: diisi jawaban orang tua/keluarga atas pertanyaan "Apakah anak punya masalah
tumbuh
kembang?" Jika jawaban Ya, ditulis singkat masalahnya.
d. Angka Ill. Pemeriksaan rutin sesuai jadwal/jika ada keluhan.
• Nomor 1: diisi berat dalam kilogram, panjang/tinggi badan dalam sentimeter. BB/TB: lingkari
salah
satu huruf a, b, c atau d, sesuai hasil pemeriksaan.
• Nomor 2: PB/U atau TB/U: lingkari salah satu huruf a, b, c atau d, sesuai hasil pemeriksaan.
• Nomor 3: diisi lingkar kepala anak dalam sentimeter. LKA/U: lingkari salah satu huruf a, b,
atau c,
sesuai hasil pemeriksaan.
• Nomor 3: Perkembangan anak, lingkari salah satu jawaban sesuai pemeriksaan 1), 2)
atau 3)
sesuai hasil KPSP dan dituliskan hasil jawaban Ya dan jawaban Tidak yang ditemukan.
Bila jawaban yang dilingkari 2) atau 3), maka lingkari salah satu jawaban a, b, c, d sesuai
hasil
pemeriksaan.
• Nomor 4: Daya lihat: lingkari salah satu huruf a atau b, sesuai hasil TDL.
• Nomor 5: Daya dengar: lingkari salah satu huruf a atau b, sesuai hasil TDD.
• Nomor 6: Perilaku emosional: lingkari salah satu huruf “a” atau “b”, sesuai hasil KMPE.
e. Angka IV Pemeriksaan atas indikasi/jika ada keluhan.
• Nomor 1: Autisme: lingkari salah satu huruf a, b atau c, sesuai hasil M-CHAT.
• Nomor 2: GPPH: lingkari salah satu huruf a atau b, sesuai hasil Kuesioner GPPH.
f. Angka V Kesimpulan, tulis secara singkat hasil pemeriksaan dan kesimpulan akhir.
g. Angka VI: Tindakan Intervensi
• Nomor 1, lingkari huruf (a), bila tenaga kesehatan melakukan konseling
stimulasi atau lingkari huruf (b), bila tenaga kesehatan tidak melakukan
konseling.
• Nomor 2, lingkari huruf (a, b, c, d), sesuai dengan intervensi stimulasi yang diberlkan pada
anak.
Tulis tanggal evaluasi berikutnya pada huruf (e).
h. Nomor 3, tulis jenis/macam tindakan pengobatan yang diberikan kepada anak.
i. Nomor 4, tulis tujuan rujukan, lingkari salah satu, huruf (a) bila ada surat rujukan, atau huruf
(b)
bila tidak ada surat rujukan.
j. Pemeriksa: Ditulis nama Petugas Pemeriksa.