PELAYANAN ANTE NATAL CARE TERPADU

( ANC TERPADU )

No. Kode :
DAFTAR Terbitan :
TILIK
No. Revisi :

Pemerintah Tgl. Mulai Berlaku : UPT Puskesmas Pati I

Kabupaten Pati Halaman :

Ditetapkan Oleh Kepala Dr.Luther Selawa

UPT Puskesmas Pati I NIP. 196302072002121000

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1. Apakah Petugas menerima kunjungan ibu hamil di Ruang
KIA setelah mendaftar di loket pendaftaran?

2 Apakah Petugas melakukan Anamnesa :

a. Menanyakan keluhan atau masalah yang dirasakan

oleh ibu saat ini
b. Menanyakan tanda-tanda penting yang terkait
dengan masalah kehamilan dan penyakit yang
kemungkinan diderita ibu hamil:
» Muntah berlebihan
» Pusing
» Sakit Kepala
» Perdarahan
» Sakit perut hebat
» Demam
» Batuk Lama
» Berdebar – debar
» Cepat lelah
» Sesak nafas atau sukar
» Keputihan yang berbau
» Gerakan Janin
» Perilaku berubah selama hamil, seperti
 gaduh gelisah, menarik diri, bicara sendiri,
tidak mandi,dsb.
» Riwayat kekerasan terhadap perempuan
(KtP) selama kehamilan\
c. Menanyakan status kunjungan (baru atau
lama),riwayat kehamilan yang sekarang, riwayat
kehamilan dan persalinan sebelumnya dan riwayat
penyakit yang diderita ibu
d. Menanyakan status imunisasi Tetanus Ibu Hamil
e. Menanyakan jumlah tablet tambah darah ( Tab Fe)
yang ibu hamil
f. Menanyakan obat-obat yang dikonsumsi seperti :
Antihipertensi, diuretika, anti vomitus, antipiretika,
antibiotika, obat TB dansebagainya
g. Menanyakan pola makan ibu selama haamil yang
meliputi jumlah, frekuensi, dan kualitas asupan
makanan terkait dengan kandungan gizinya
h. Menanyakan kesiapan menghadapi persalinan dan
menyikapi kemungkinan terjadinya komplikasi
dalam kehamilan, antara lain:
» Siapa yang akan menolong persalinan?
» Dimana akan bersalin?
» Siapa yang mendampingi ibu saat bersalin?
» Siapa yang mendampingi ibu saat bersalin?
» Siapa yang akan menjadi pendonor darah
apabila terjadi pendarahan?
» Transportasi apa yang akan digunakan jika
suatu saat harus dirujuk?
» Apakah sudah disiapkan biaya untuk
persalinan ?

3 Apakah Petugas Melakukan Pemeriksaan :

No Jenis Trimster Trimester Trimester

pemeriksaan I II III

1 Keadaan Umum v v v

2 Suhu Tubuh v v v

3 Tekanan darah v v v
 4 Berat Badan v v v

5 LILA v

6 TFU + TBJ v v

7 Presentasi Janin v v

8 DJJ v v

9 Pemeriksaan Hb v * v

10 Golongan Darah v

11 Protein Urin * *

4 Apakah ada Penanganan dan Tindak Lanjut Kasus

» Petugas merujuk ke Ruang Pengobatan pada

pemeriksaan pertama ( K1 ) dan K 4 atau bila ada
indikasi?
» Kasus – kasus yang tidak dapat ditangani dirujuk
sesuai sistem rujukan?

5 Apakah ada Pencataatan hasil pemeriksaan antenatal

terpadu?

6 Apakah ada Komunikasi, informasi dan Edukasi (KIE) yang

efektif?

CR :.................................%

..................................................

Pelaksana /Auditor